Плевриты в рентгенологии

Блокнот фтизиатра – туберкулез

Все, что Вы хотите знать о туберкулезе

Плевриты: рентгенологическая диагностика

Розенштраух Л. С, Виннер М. Г.

Все плевриты целесообразно делить на сухие, или фибринозные, и выпотные. Последние в свою очередь делятся на свободные и осумкованные: пристеночные (паракостальные), верхушечные, междолевые, диафрагмальные (базальные), парамедиастинальные.

Свободный выпотной плеврит

Что касается свободных плевритов, то картина их хорошо изучена и обычно распознать их несложно. Препятствия, порой трудно преодолимые, возникают при необходимости установить нозологическую принадлежность выпота (туберкулез, воспаление, ревматизм, метастазы и др.).

Установлено, что небольшое количество жидкости скапливается над диафрагмой, а затем уже вызывает затемнение реберно-диафрагмальных синусов, в первую очередь самого глубокого из них — заднего реберно-диафрагмального. В дальнейшем развивается типичная рентгенологическая картина выпота: интенсивное однородное затемнение нижней части легочного поля с косой верхней границей, идущей сверху и латерально — книзу и медиально (линия Эллиса—Дамуазо—Соколова). Сердце смещается в противоположную сторону. Безрезультатными оказались попытки по характеру этой линии отличить экссудат от транссудата и геморрагического плеврита.

Дифференциально-диагностических затруднений при интерпретации этой картины обычно не отмечается, а если они и возникают, то преодолеваются путем исследования на латероскопе в положении на больном и здоровом боку. В положении лежа на больном боку жидкость растекается и образует верхнюю горизонтальную границу (известно, что косая верхняя граница выпота в ортопозиции мнимая), на здоровом боку — оттекает к средостению и удается увидеть легкое, скрытое до этого за тенью выпота, и шварты вдоль реберного края, если они имеются.

С помощью латероскопии удается:

  1. определить минимальное количество жидкости в плевральной полости (60—100 мл). Узкая полоска жидкости при выдохе становится шире, при вдохе—уже;
  2. отличить жидкость от шварт (ширина их при дыхании и картина при исследовании на здоровом боку не меняются);
  3. изучить состояние легкого, скрытого до этого за тенью выпота;
  4. определить истинное положение купола диафрагмы при наличии свободного выпота между диафрагмальной и висцеральной плеврой, отвергнуть опухоли и кисты диафрагмы, ее релаксацию. Следует помнить, что большое количество жидкости над диафрагмой скапливается, повторяя ее форму, при транссудатах, особенно почечного происхождения;
  5. отвергнуть диагноз опухоли свода желудка при скоплении жидкости над левым куполом диафрагмы.

Однако иногда ателектаз нижней или нижней и средней долей справа с вогнутой границей, идущей сверху и изнутри вниз и кнаружи, принимают за экссудативный плеврит, верхняя граница которого идет сверху и снаружи—вниз и кнутри. Знание этого простого факта сразу же дает возможность отвергнуть диагноз экссудативного плеврита и приступить к томографическому и бронхологическому исследованию.

Как правило, не возникает диагностических трудностей и при пневмоплеврите, если он не осумкован. В плевральной полости хорошо виден горизонтальный уровень жидкости, воздух и коллабированное легкое. В латеропозиции лежа на больном боку жидкость смещается книзу и распределяется по всей плевральной полости.

Намного труднее установить этиологию плеврита. Следует учитывать клиническую картину и сопутствующие заболевания, в частности онкологические, заболевания сердца, почек, тщательно исследовать полученную при пункции жидкость. В части случаев, особенно при нарастании клинических проявлений, несмотря на лечение, приходится прибегать к пункции плевры специальными иглами с целью взятия материала для цитологического исследования и даже к торакоскопии с биопсией плевры.

При тотальном выпоте, заполняющем всю плевральную полость, исследование на трохоскопе и латероскопе не дает возможности решить вопрос, так как не видно растекания жидкости. Однако при расширении межреберных промежутков, большой интенсивности тени, ее однородности, смещении средостения в здоровую сторону, а также с учетом клинической картины можно поставить диагноз и незамедлительно приступить к эвакуации жидкости.

Следует также иметь в виду, что при центральном раке легкого, осложненном плевритом, верхняя граница выпота может иметь неправильную, изломанную форму [Неговский Н. П., 1958]. Эвакуация жидкости, исследование на латероскопе, томография и, если необходимо, бронхологическое исследование и бронхография способствуют диагностике первичного процесса в легком.

Пристеночные (паракостальные] осумкованные плевриты

Такие плевриты являются результатом неполного рассасывания и осумкования части свободного экссудативного паракостального плеврита или транссудата. Трудности возникают тогда, когда больной не знает о перенесенном плеврите и затемнение выявляется при профилактическом осмотре. Осумкованный экссудат может не организоваться очень долго, иногда годами. Рентгенологически он имеет форму полуовального или полуверетенообразного затемнения, примыкающего широким плоским основанием к наружному, переднему или заднему реберному краю. Выпуклый контур затемнения направлен в сторону легкого, он может быть двойным и даже тройным. Контур затемнения резко подчеркнут, если проекция для исследования выбрана правильно. Затемнение, как правило, однородное.

Наибольшая интенсивность отмечается в центральных его отделах, где жидкости больше. В некраеобразующей проекции интенсивность невысока, контуры расплывчаты. В краеобразующей проекции имеется постепенный переход затемнения на соседние участки реберного края с образованием тупых углов. Центр тени может находиться в легком и вне его. Пристеночная плевра на довольно большом протяжении обычно заметно утолщена. При дыхании тень пристеночно осумкованного плеврита смещается по реберному типу, т. е. на вдохе кверху, на выдохе книзу. Синусы часто запаяны. Тень осумкованного выпота может изменять свою конфигурацию при дыхании — вытягиваться на вдохе и расширяться на выдохе. В части случаев видно несколько осумкований, как пристеночных, так и над диафрагмой и в междолевых щелях, что облегчает дифференциальную диагностику.

Осумкованные пристеночные пневмоплевриты. Развиваются либо в результате пункции, при которой воздух проникает в осумкованную полость, либо при прорыве выпота, обычно гнойного, в бронхиальное дерево. При этом сохраняются резкие контуры тени и становится виден горизонтальный уровень жидкости. Одновременно видны и резкие внутренние контуры полости. Прилежащая легочная ткань интактна. От пристеночной внутрилегочной кисты осумкованный пневмоплеврит отличается большей толщиной и неравномерностью стенок.

При эмпиеме, занимающей большую площадь, внутренние контуры полости могут быть бугристыми и напоминать таковые при мезотелиоме. Однако анамнез, клиническая картина нагноения, характер экссудата дают возможность исключить опухоль плевры. Еще легче диагностика так называемых панцирных плевритов с их характерной картиной обызвествлений в прямой и краеобразующей проекции. Контуры таких плевритов резкие, подчеркнутые, геометрически правильные.

Пристеночные плевриты следует дифференцировать от доброкачественных и злокачественных опухолей плевры, поражений ребер и образований, исходящих из кортикальных отделов легкого, как доброкачественных, так и злокачественных. Необходимо иметь в виду, что первичные и вторичные поражения ребер также могут сопровождаться реактивным, быстро осумковывающимся плевритом, но при них видны деструкция ребер, а при паракостальном плеврите ребра интактны. Образование тупых углов и расположение центра тени вне легкого позволяют, как правило, исключить внутрилегочные образования, в частности субплеврально расположенные доброкачественные опухоли и кортикоплевральный рак. Кроме того, последний протекает с выраженными клиническими проявлениями.

Что касается мезотелиомы в виде одиночного узла и добро – качественных опухолей плевры, то если нет указаний на перенесенный плеврит, вопрос решается либо с помощью пункции, либо эхолокации и компьютерной томографии. При осумкованных пневмоплевритах в отличие от абсцессов прилежащая легочная ткань интактна, хорошо очерчены наружные контуры, нет клинических проявлений нагноения. Иногда осумкованный плеврит может обызвествиться. С помощью пункции или эхолокации и компьютерной томографии можно судить о том, организовалась жидкость или нет.

Следует еще раз подчеркнуть, что осумкование, как правило, не происходит у передней поверхности ребер. Типичное для них место — наружная и задняя поверхность грудной стенки. Если имеется тень, похожая на осумкованный плеврит, у передней поверхности ребер, то о плеврите следует думать в последнюю очередь. Необходимо исключить внутрилегочные процессы, патологические образования средостения, в первую очередь системные (лимфогранулематоз, лимфосаркома), и инородные тела плевральной полости.

Круглые фибринозные тела, которые могут симулировать как пристеночные плевриты, так и внутрилегочные образования, встречаются чрезвычайно редко, наблюдаются после распускания искусственного пневмоторакса, который все реже используют для лечения больных туберкулезом легких. Иногда они обызвествляются, что наряду с указанием на бывший пневмоторакс облегчает диагноз. От пристеночных плевритов они отличаются наличием не тупых, а острых углов и центром, расположенным в легком. Располагаются над диафрагмой и при дыхании движутся с легким.

Верхушечный (апикальный] осумкованный плеврит

Верхушечный осумкованный плеврит — довольно редкая локализация осумкованных плевритов. Клиническая картина верхушечных осумкованных плевритов, как и осумкований других локализаций, может быть весьма разнообразной — от бессимптомной до выраженной. При выраженной клинической картине на первый план выступают боли. Рентгенологически плевриты проявляются однородным, интенсивным затемнением, перекрывающим верхушку легкого, а иногда и надключичную область. Верхний край тени не виден, так как сливается с ребрами, нижний выпуклый, провисает книзу, оттесняя верхушку легкого. Контуры затемнения могут быть как резкими, так и не совсем четкими. На фоне затемнения видны неизмененные ребра. Иногда осумкование отмечается и в других отделах плевральной полости. После пункции плевры возникает картина осумкованного пневмоплеврита.

Дифференцировать верхушечный осумкованный плеврит следует в первую очередь от периферического рака верхушки легкого. Чаще его называют опухолью Пэнкоста. Такое название оправдано при наличии триады признаков:

  1. резких болей в плечевом суставе и плечевой кости, атрофии и понижения функции мышц руки;
  2. синдрома Горнера (сужение зрачка, птоз века, западение глазного яблока);
  3. разрушение одного или нескольких ребер и позвонков в результате прорастания опухолью.

Таким образом, опухоль Пэнкоста—далеко зашедший рак. Намного чаще встречается периферический рак, расположенный в этом месте, но без разрушения ребер и неврологической симптоматики. От осумкованного плеврита он отличается бугристостью и лучистостью нижнего контура.

Кроме того, следует иметь в виду неврогенную опухоль реберно-позвоночного угла, которая скиалогически может ничем не отличаться от осумкованного верхушечного плеврита, а встречается несравненно чаще, чем последний. Однородная интенсивная опухоль примыкает к срединной тени, не отделяется от нее, имеет резко очерченный нижний контур. Если нет указаний на перенесенный плеврит, синусы хорошо раскрываются, диафрагма подвижна, то в первую очередь нужно думать о неврогенных опухолях. Вопрос решается с помощью пункции. При пункции может отмечаться сильная болезненность, что характерно для неврогенных опухолей. Если же тень осумкованного верхушечного плеврита не примыкает полностью к срединной тени, то нет необходимости отличать заболевание от неврогенной опухоли.

Кроме того, об осумкованном плеврите (не только верхушечном) свидетельствует множественность поражения, особенно если наблюдаются затемнение такого же характера в другом легком и положительная динамика при лечении. Неврогенная опухоль всегда имеет резкий выпуклый контур, а при осумкованном верхушечном плеврите очертания могут быть в одних случаях резкими, в других — не совсем четкими.

Междолевые (интерлобарные) осумкованные плевриты

Междолевые осумкованные плевриты являются последствием свободного плеврита, так как при нем жидкость, как правило, затекает в междолевые щели, где может и осумковаться. Знание хода междолевых щелей, исследование в двух взаимно перпендикулярных проекциях, как правило, позволяют поставить диагноз без особых трудностей. Исключением является выпот, осумкованный только в нижнем отделе главной междолевой щели. Здесь осумкование происходит редко и вначале следует исключить разнообразные поражения средней доли (томография, бронхография), абдоминомедиастинальную липому и целомическую кисту перикарда, которые встречаются в этом отделе несравненно чаще.

Использованные источники: ftiza.su

Плеврит на рентгене

А в плане морфологических особенностей плеврит может быть:

  • Экссудативный (выпотной)
  • Фибринозный (сухой).

Лёгкие на снимке – от чего зависит патологическая картина

Наиболее точную картину плеврита даёт рентгенологическое обследование лёгких. Оно позволяет выявить особенности воспаления и определить, сколько жидкости (экссудата) накопила плевральная область, увидеть интенсивность затемнения лёгких. Также по рентгеновскому снимку доктор может узнать, какая патология послужила причиной развития плеврита.

Если плеврит сухой (фибринозной) формы, на рентгене видны следующие детали:

  • Диафрагмальный купол поражённого участка располагается выше нормы
  • Лёгочная ткань не прозрачна из-за воспаления серозной оболочки.

Выпотный (экссудативный) плеврит отражается следующими признаками на снимке:

  • Диафрагмальный угол сглажен из-за скопившейся жидкости
  • Нижний участок лёгочного поля со скошенной границей имеет равномерное замутнение
  • Средостение смещено к здоровому лёгкому.

Экссудативная форма

При экссудативной форме поражение носит инфекционный, опухолевый (или иной) характер, в результате чего в полости плевры образуется жидкость. Больной при этом чувствует тяжесть в поражённой области, рефлекторно кашляет. Имеется одышка, температура поднимается до 39 градусов.

Если скопления выпотной жидкости незначительны, рентгенограмма может не выявить их. Тогда в дополнение к рентгену назначается УЗИ. Грудная клетка человека имеет специфическое строение, и экссудат в начале заболевания накапливается над диафрагмой в форме тонкой полоски, которую не видит рентген. Лишь когда жидкость скопится в количестве 250 мл, снимок покажет её в области рёберно-диафрагмального синуса.

Чем больше экссудативный выпот, тем сильнее затемнено лёгочное поле (от 2/3 до целого лёгкого). Если жидкости немного, то тень размещена лишь в области рёберно-диафрагмального синуса, а купол диафрагмы рентгенологически завышен – он опускается по мере скопления выпота в плевральной полости. Для выявления незначительного количества экссудата назначают латероскопию – это метод рентгенографии, который производится пациенту, лежащему на больной стороне. Если в полости плевры имеется свободная, неосумкованная жидкость, на рентгенограмме хорошо заметно пристеночное лентовидное затемнение. Если экссудат свободно смещается вдоль границы грудной стенки, это указывает на отсутствие осумкованного выпота.

Нужно учитывать, что экссудативный плеврит может являться следствием опасных заболеваний. Поэтому необходимо осуществить рентгенографию в двух проекциях.

Осумкованный плеврит – это форма экссудативного плеврита, при которой жидкость разного характера размещена в области между спайками плевральных листков. Некоторые виды осумкованного плеврита не дают никаких симптомов и случайно обнаруживаются на рентгене. Осумкование на снимке представляет собой затемнения разной локализации и формы. Иногда требуется КТ лёгких для более точной диагностики.

Фибринозная форма

При фибринозном типе заболевания воспаление сразу принимает острую форму и характеризуется образованием налёта на оболочке плевральных листков. Больного беспокоят слабость, озноб, поверхностное дыхание и ограниченная подвижность больной стороны груди, где при вдохе и кашле также отмечается боль. Эта форма заболевания очень опасна и может навсегда нарушить процесс дыхания.

Сложность определения начавшегося фибринозного плеврита заключается в отсутствии экссудативного компонента. На стадии начала заболевание можно разглядеть на рентгенограмме только в том случае, если пациент укажет на болевую точку в груди. В поражённых местах плевры скапливается фибрин, затем кальций, за счёт чего на снимке можно увидеть сильные затемнения. Такие тени остаются с человеком навсегда. В паспорте регистрации дозовых нагрузок у таких пациентов стоит отметка об этих тенях.

Описание рентгенограммы

Лёгочный анализ должен соответствовать «золотому стандарту». Это значит, что каждая тень должна иметь описание, соответствующее алгоритму «ПоЧиФоРа» (положение, число, форма, размер) и «ИнРиКоС» (рисунок, контуры, смещённость).

Экссудативный плеврит, как и фибринозный, подлежит анализу согласно универсальной рентген-технике описания плевритов. Этот метод позволяет доктору не упустить ни одного важного момента заболевания.

Схема описания плеврита на рентгенограмме:

  • Характер теней грудино-ключичных сочленений
  • Характер затемнений в грудных мышцах
  • Особенности костей
  • Расположение диафрагмальных куполов
  • Синусы и лёгочные корни
  • Поля лёгких
  • Междолевые щели
  • Средостенение
  • Описание дополнительных томограмм.

Выполнив чтение снимка в данной последовательности, доктор сможет оптимальным образом изучить изменения в лёгочных структурах. Хотя на практике у каждого рентгенолога свои методы чтения рентгенограмм.

Рентгенолог может лишь указать, что он видит на снимке. Ставить пациенту клинический диагноз он не имеет права.

Если в рентгенологическом заключении описана жидкость в полости плевры, лечащий врач будет исключать либо подтверждать определённые заболевания. Рентгеновский снимок очень важен, как и симптомы, о которых рассказывает больной. Картина, как правило, будет дополнена общеклиническими и биохимическими исследованиями.

Использованные источники: lekhar.ru

Рентгенодиагностика плеврита

В организме человека существует несколько серозных полостей. Они содержат два листка, между которыми находится жидкость, необходимая для совершения движений органов, заключенных в эти образования. Легкие расположены в плевральной сумке. Жидкость, которая там находится, называется плевральной. По составу она напоминает плазму крови. Воспалительные и опухолевые заболевания сопровождаются образованием выпота. Он заполняет плевральную полость в зависимости от того, как соотносятся между собой процессы секреции и резорбции плевральной жидкости. Рентгеновский снимок позволяет выявить патологию только при развитии второй фазы заболевания – фазы экссудации.

Как выглядит скопление жидкости в плевре?

Известно, что интактные (неповрежденные) серозные листки без воспаления при проведении рентгенографического обследования не визуализируются. Выпотной плеврит можно увидеть при достаточном скоплении экссудата. Как и при ультразвуковом исследовании, рентгенография позволяет найти жидкость в плевре при ее объеме, превышающем 200 мл.

Стоит заметить, что врач-рентгенолог не может в своем заключении указать, что на снимке он видит плеврит. Любой специалист визуализирующих методик вправе описать только рентгенологические симптомы. В случае с плевритом — это наличие жидкости в полости.

Рентгенологическая картина при экссудативном плеврите зависит от того, какое количество экссудата образовалось и не подверглось резорбции (обратному всасыванию) плевральными листками. Минимальный выпот можно заподозрить при появлении косвенных проявлений. К ним относятся:

  • Высокое расположение диафрагмы.
  • Ограничение или нарушение ее подвижности.
  • Резкое увеличение расстояния между легочным полем и газовым пузырем (более чем 1,5 см, в то время как нормальное значение не превышает 0.5 см).

Первое, на что обращают внимание рентгенологи, это синусы. Это своего рода кармашки, образуемые плеврой в диафрагмально-реберной области. При отсутствии патологии синусы свободные и представляют собой уголки, направленные книзу (между краями ребер латерально и диафрагмой медиально).

Плевральный выпот обнаруживают как затемнение на снимке. Именно поэтому его иногда путают с воспалением легочной ткани.

Если затемнены реберно-диафрагмальные синусы, то это свидетельствует о вовлечении плевры в процесс воспаления. Или же имеет место другое заболевание, сопровождающееся повышенным синтезом жидкости.

Следующий возможный рентгенологический признак появления жидкости в плевральных щелях – плащевидное затемнение. Этот термин отражает появление тени, которая покрывает всю легочную поверхность как плащ. Затемнение при этом может быть замечено с латеральной стороны грудной клетки, а также по ходу междолевой плевральной борозды (она делит легкое на доли).

Рентгенологи хорошо знают, что с увеличением объема скапливающейся жидкости сглаживается верхняя граница затемненного участка на рентгенограмме. По уровню этой границы по ребрам определяют степень гидроторакса – состояния, характеризующегося массивным выпотом в плевральную щель различной этиологии и патогенеза. Но экссудативный плеврит редко достигает таких масштабов и ограничивается синусами.

Дополнительные рентген-признаки

Скопление большого количества плевральной жидкости, независимо от причины, приводит к такому явлению, как смещение средостения (срединной тени) в сторону, противоположную пораженной (это касается одностороннего плеврита). Степень этого смещения зависит от ряда факторов:

  • Объем экссудата.
  • Уровня стояния диафрагмы.
  • Степень подвижности средостенных структур.
  • Функциональное состояние легочных образований.

Когда пациент подвергается исследованию в горизонтальном положении, более интенсивная тень появляется уже в латеральных областях грудной клетки. Этот симптом носит авторское название – феномен Ленка. Он воспроизводится при горизонтальной позиции или в положении Тренделенбурга. Также типично для этой ситуации уменьшение такого показателя, как прозрачность ткани легкого. Оно однородное и диффузное.

Плеврит с вовлечением медиастинальной (средостенной) плевры выявляется не так часто. Его характеристики:

  • Дополнительное затемнение в районе срединной тени.
  • Четкость контуров этих образований.
  • Разнообразие форм тени: треугольные, напоминающие веретено или полосообразные (лентовидные).

Когда выпот расположен в междолевой плевре, рентген картина имеет свою особенность. Она заключается в том, что затемнения расположены по ходу границы между долями легких. Тени при этом напоминают линзы: они имеют форму симметричных образований с двояковогнутыми или двояковыпуклыми очертаниями. Средостение обычно при такой форме плеврита интактно и никуда не смещается.

Особый вариант экссудативного воспаления плевральных листков – осумкованный плеврит. Термин означает, что жидкость не подверглась окончательной резорбции и частично отграничена от остальной полости. В зависимости от того, где было изначально локализовано воспаление, и как оно рассасывалось, выделяют следующие варианты осумкованного плеврита:

  • Междолевой.
  • Средостенный.
  • Костальный (реберный).
  • Верхушечный (апикальный).
  • Наддиафрагмальный (в области реберно-диафрагмальных синусов).

При несвоевременном рассасывании экссудата повышается риск такого исхода, как плевральные спайки, шварты, которые будут ограничивать дыхательную экскурсию легких.

Дифференциальный диагноз

Как было описано ранее, врач визуализирующих методик не имеет права ставить клинический диагноз в своем заключении. Он может указать, какие рентгенологические проявления видны на снимке.

Когда заключение гласит о том, что имеет место жидкость в плевральной полости, необходимо сразу иметь в виду, какой круг болезней стоит исключать или подтверждать.

Ведь далеко не всегда жидкость в плевре воспалительного генеза. Какие же болезни могут сопровождаться гидротораксом?

  • Застойные явления с нарушением систолической или диастолической функции сердца.
  • Воспаление – плеврит.
  • Туберкулезное поражение плевральных оболочек.
  • Травматическое поражение.
  • Осложнение пневмонии.
  • Метастатическое поражение плевральных листков.

Для того чтобы четко определить причину выявленных симптомов на рентгеновском снимке, нужно иметь как минимум две проекции. Для визуализации небольших объектов используется латерография.

Томографическое исследование или применение ультразвука для диагностики спорных моментов очень ценно. Эти методы могут определить характер жидкости, отношение ее к соседним структурам.

Пункция плевральной полости обычно необходима для цитологического и биохимического исследования. Это позволяет исключить воспалительный генез патологии. Клеточный состав может помочь в дальнейшем поиске возбудителя, если обсуждается инфекционное начало плеврита. Если преобладают лимфоциты, то речь идет о вирусном поражении. Когда наблюдается преобладание нейтрофилов, в большинстве случаев воспаление вызвано бактериальной флорой.

Рентгенологическая картина очень ценна вкупе с клиническими проявлениями. Поэтому, если пациент говорит, что неделю назад его беспокоила сильная боль в грудной клетке, особенно в проекции грудины, усиливающаяся при кашле, движениях и ослабевающая при наклоне вперед, а потом пропала, следует подумать о плеврите и сделать снимок. Желательно это осуществить в двух проекциях для качественной диагностики. Исследование дополняется общеклиническими и биохимическими анализами.

Использованные источники: diagnostinfo.ru

Рентгеносемиотика плевритов со схематическими зарисовками. 1. Экссудативный плеврит.

Конспект врача рентгенолога в таблицах и схемах.

Рентгеносемиотика плевритов. 1. Экссудативный плеврит.

Классификация плевритов. Этиология, патогенез.

В норме между листками париетальной и висцеральной плевры имеется 1-2 мл жидкости, что позволяет висцеральной плевре скользить вдоль париетальной во время дыхательных движений. Кроме того, такое небольшое количество жидкости осуществляет силу сцепления двух поверхностей.
Плевра покрывает паренхиму легких, средостение, диафрагму и выстилает внутреннюю поверхность грудной клетки. Париетальная и висцеральная плевры покрыты одним слоем плоских мезотелиальных клеток.

Плеврит — воспаление плевральных листков с образованием на их поверхности фибрина (сухой, фибринозный плеврит) или скоплением в плевральной полости экссудата различного характера (экссудативный плеврит).

С учётом этиологического фактора, все плевриты необходимо разделить на две группы:

При инфекционных плевритах воспалительный процесс в плевре обусловлен воздействием инфекционных агентов, при неинфекционных плевритах воспаление плевры возникает без участия патогенных микроорганизмов.

Необходимо помнить, что наиболее часто инфекционные плевриты наблюдаются при пневмониях различной этиологии (пара — и метапневмонические плевриты) и туберкулезе, реже — при абсцессе легкого, нагноившихся бронхоэктазах, поддиафрагмальном абсцессе.

Неинфекционные (асептические) плевриты наблюдаются при следующих заболеваниях:

— злокачественные опухоли (канцероматоз плевры). Это могут быть первичная опухоль плевры (мезотелиома), метастазы злокачественной опухоли в плевру, лимфогранулематоз, лимфосаркома, гемобластозы и другие злокачественные опухоли;
— системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, дерматомиозит, склеродермия, ревматоидный артрит);- системные васкулиты;
— травмы грудной клетки, переломы ребер и оперативные вмешательства (травматический плеврит);- инфаркт легкого вследствие тромбоэмболии легочной артерии;
— острый панкреатит (ферменты поджелудочной железы проникают в плевральную полость, и развивается «ферментативный» плеврит);
— инфаркт миокарда (постинфарктный синдром Дресслера);
— геморрагические диатезы;
— хроническая почечная недостаточность («уремический плеврит»).

Среди всех причин плевритов наиболее частыми являются пневмонии, туберкулез, злокачественные опухоли, системные заболевания соединительной ткани.

I. Этиология
1. Инфекционные плевриты
2. Асептические плевриты
П. Характер патологического процесса
1. Сухой (фибринозный) плеврит
2. Экссудативный плеврит
III. Характер выпота при экссудативном плеврите
1. Серозный
2. Серозно-фибринозный
3. Гнойный
4. Гнилостный
5. Геморрагический
6. Эозинофильный
7. Холестериновый
8. Хилезный
9. Смешанный
IV. Течение плеврита
1. Острый плеврит
2. Подострый плеврит
3. Хронический плеврит
V. Локализация плеврита
1. Диффузный
2. Осумкованный (отграниченный)
2.1. Верхушечный (апикальный)
2.2. Пристеночный (паракостальный)
2.3. Костнодиафрагмальный
2.4. Диафрагмальный (базальный)
2.5. Парамедиастинальный
2.6. Междолевой (интерлобарный)

Патогенез образования жидкости в плевральной полости:

— повышается проницаемость сосудов париетальной плевры, что приводит к повышению капиллярного гидростатического давления в висцеральной и париетальной плевре;
— увеличение количества белка в плевральной полости;
— снижение онкотического давления плазмы крови.
— снижение внутриплеврального давления (при ателектазах вследствие бронхогенного рака легкого, саркоидозе);
— нарушение оттока плевральной жидкости по лимфатическим сосудам.

При карциноматозных плевритах возможно сочетание нескольких механизмов.
Характеристика транссудата при циррозах печени. При циррозах жидкость в плевральной полости чаще встречается при асците. В отличие от выпота при застойной сердечной недостаточности выпот может быть одно — или двусторонним.

Механизм образования плеврального выпота при злокачественных новообразованиях:

1. Прямое влияние опухоли:
— метастазы опухоли в плевру (увеличивается проницаемость сосудов плевры и происходит обструкция лимфатических сосудов);
— поражение лимфоузлов средостения (снижение лимфатического оттока из плевры);
— закупорка грудного протока (с частым развитием хилоторакса);
— обструкция бронха (снижается внутриплеврального давления);
— поражение перикарда.
2. Опосредованное влияние
— гипопротеинемия вследствие метастатического поражения печени;
— эмболия сосудов.

РЕНТГЕНОВСКАЯ СИМПТОМАТОЛОГИЯ ПЛЕВРИТОВ ВЕСЬМА РАЗНООБРАЗНА И ЗАВИСИТ НЕ ТОЛЬКО ОТ КОЛИЧЕСТВА ВЫПОТА В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ, НО И ОТ МЕСТА «ДИСЛОКАЦИИ ВЫПОТА».

Иллюстрация 1. Наиболее часто встречающиеся варианты теневой картины.

Основное значение в диагностике заболеваний плевры имеют рентгенотелевидение и многопроекционная рентгенография.

Рентгенологическая картина свободного плеврального выпота (экссудат, транссудат) известна с первых лет применения рентгеновых лучей.

В 1901 г. Holzkneht сообщил о рентгенологической се­миотике свободного плеврального выпота:

— затемнение нижних от­делов легочного поля с косой вогнутой верхней границей;

— смещение срединной тени в противоположную сторону.

В 1924 г. Lenk сообщил, что при пе­реводе больного из вертикального положения в горизонтальное на спине, а также в положение Тренделенбурга жидкость растекает­ся по задней поверхности плевры, что приводит к затемнению соответствующего легочного поля. Данный феномен позволяет отличить наличие свободного выпота от легочной инфильтрации.

Дальнейшие исследования показали, что с целью выявления небольших количеств жидкости целесообразно исследование пациента в лабороположении.

Использованные источники: radiomed.ru

Фибринозный или экссудативный плеврит на рентгене

Плеврит на рентгене визуализируется при инфильтративном воспалении или фибринозных наложениях на плевральных листках. В зависимости от морфологических особенностей выделяют следующие типы патологии:

  • экссудативный (мокрый, выпотной, свободный);
  • фибринозный (сухой);
  • осумкованный.

Что влияет на рентгенологическую картину легочного плеврита

Рентген-картина плеврита формируется в зависимости от:

  • количества жидкости в плевральной полости при экссудативном типе заболевания;
  • размеров и интенсивности затемнения при сухом типе.

Наличие небольших скоплений выпотной жидкости (экссудата) в проекции заднего реберно-диафрагмального синуса может не диагностироваться рентгенологически, поэтому дополнительно к нему применяется УЗИ.

Из-за анатомических особенностей грудной клетки при пропотевании экссудата в плевральную полость вначале жидкость скапливается над диафрагмой в виде узкой полосы, которая не определяется рентгеновскими методами. Когда количество жидкости достигнет 250 мл, ее можно обнаружить на рентгенограмме в области реберно-диафрагмального синуса (см. рисунок).

Незначительное количество жидкости в правом заднем реберно-диафрагмальном синусе, которое плохо прослеживается на рентгенограмме, но подтверждено ультразвуковым исследованием

Фибринозный сухой плеврит появляется вследствие значительного скопления фибрина в местах повреждения плевры. При нем экссудативный компонент не выражен, поэтому на начальных стадиях патологию с помощью рентгена выявить можно только при анализе анамнеза пациента, который может указать локализованную болевую точку в грудной клетке.

С течением времени в местах отложения фибрина скапливается кальций, поэтому на рентгеновских снимках прослеживаются интенсивные тени. Они не рассасываются и остаются у человека на всю жизнь, а рентгенологи в таких случаях ставят пометку в паспорт регистрации дозовых нагрузок о наличии у человека рентгенопозитивных теней (см. рисунок).

Интенсивная тень вблизи правого корня – последствие сухого легочного плеврита

Некоторые врачи выделяют еще одну форму воспалительных изменений легочной плевры – гнойную (эмпиема плевры).

Рентген-картина при патологии представляет собой обширную область затемнения с неровными размытыми контурами, которая постепенно увеличивается в размерах, отражая прогрессирование патологии (см. рентгенограмму).

Эмпиема (гнойное расплавление) плевры справа

После излечения гнойного плеврита нередко остаются рубцы или спайки, которые также постоянно будут прослеживаться при выполнении рентгенографии органов грудной клетки.

Рентген-синдромы плевритов легких

Легочной плеврит определяется на снимке по следующим рентген-симптомам:

  1. Субтотальное или тотальное снижение пневматизации (прозрачности) легочного поля – однородное интенсивное затемнение в грудной клетке справа или слева с верхней косой линией (Дамуазо-Соколова-Эллиса).
  2. Смещение тени средостения в противоположную сторону.
  3. Рентген-симптом Ленка – если выполнить снимок пациенту в горизонтальном положении или при наклоне в сторону (положение Тренделенбурга), жидкость растекается по плевральной полости, формируя однородное равномерное затемнение.
  4. Мнимое ощущение высокого стояния купола диафрагмы – при незначительном скоплении инфильтративной жидкости в реберно-диафрагмальном синусе.
  5. Уменьшение подвижности диафрагмы при выполнении рентгеноскопии (просвечивание с визуализацией на телевизоре) – косвенный признак воспаления плевры.
  6. Увеличение расстояния между пузырем желудка и началом легочного поля слева. Величина не должна превышать 0,5 см, но при выявлении жидкости она увеличивается до 2 см и более.
  7. При латерографии (выполнении рентген-снимка на боку) жидкость растекается по нижней части грудной клетки.

Схема: рентгенологические синдромы экссудативного плеврита

Как описать плеврит на рентгенограмме

Существует унифицированная рентген-техника описания плевритов (экссудативных и фибринозных), позволяющая врачам не пропустить ни одной детали патологии на рентгенограмме.

Общая схема описания рентген-протокола описания плевритов:

  1. Тени грудино-ключичных сочленений и грудных мышц.
  2. Костная система.
  3. Расположение куполов диафрагмы.
  4. Синусы.
  5. Корни легких.
  6. Легочные поля.
  7. Междолевые щели.
  8. Средостение.
  9. Дополнительные томограммы.

Вышеописанная последовательность чтения рентгенограммы при экссудативных плевритах является наиболее оптимальной, так как позволяет постепенно изучить изменения в структурах, которые может затрагивать воспаление плевральных листков. Тем не менее на практике каждый врач-рентгенолог формирует свои принципы к расшифровке рентгенограмм.

Общий анализ изменений на рентгенограмме при экссудативном плеврите

Экссудативный плеврит является частой патологией, которая обнаруживается при выполнении рентгенографии органов грудной клетки. Вследствие этого приведем анализ рентгенологического заключения при наличии эмпиемы плевры справа (см. рентгенограмму 3).

Паракостально справа определяется полуверетенообразная тень, которая широким основанием прилегает к переднему, наружному и заднему краю ребер. В сторону легкого обращено широкое основание образования. Контур затемнения сильно подчеркнут, а структура затемнения однородная. Наибольшая интенсивность тени – в центре. В периферической зоне отмечается плавный переход затемнения на соседние зоны с образованием «тупых» углов. Пристеночная плевра утолщена на большом расстоянии.

Рентген-признаки эмпиемы плевры справа.

Рентгенологический контроль в динамике, так как нельзя исключить опухолевый генез плеврита.

Анализируя вышеописанное развернутое описание снимка врачом-рентгенологом, становится понятна интенсивность и локализация образования, но его размеры специалист не указал. Конечно, планируя, что пациент будет выполнять последующие рентгенограммы у него, врач сможет оценить динамику, но человек же может обратиться и в другое медицинское заведение. Очевидно, что «золотые стандарты легочного анализа» следует выполнять. Любая тень должна быть описана по алгоритму «ПоЧиФоРа и ИнРиКоС», что при расшифровке означает:

Если проанализировать рентгенограмму, очевидно, что тень сердца несколько смещена влево, а правый купол диафрагмы приподнят, что наводит на мысль о возможности наличия опухолевого образования. Следовательно, пациент нуждается в дополнительных исследованиях: рентгенографии органов грудной клетки в правой боковой проекции, томографии.

В заключение, чтобы «набить» глаз, приводим нормальную рентгенограмму легких для сравнения.

Нормальная рентгенограмма легких без экссудативного плеврита (дана для сравнения)

Несмотря на то что экссудативный плеврит на рентгенограмме визуализируется четко, нельзя упускать из виду, что он может быть последствием других заболеваний (опухолей, туберкулеза). Стандартом при выявлении заболеваний легких является рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях, и ее необходимо выполнять.

Использованные источники: x-raydoctor.ru

Похожие статьи