Междолевой плеврит имеет форму

Интерлобит (междолевой плеврит)

Как правило, междолевой плеврит возникает на фоне пневмонии, но может быть и первичным заболеванием. Отмечены случаи возникновения интерлобита при туберкулезе и ревматизме.

На первое место среди возбудителей интерлобита выступает кокковая флора (пневмококк, стрептококк, стафилококк), затем идут вирусы и редко — микобактерии туберкулеза. В патологический процесс вовлекаются листки плевры, которые находятся между верхней и средней долями легкого в малой щели и в главной косой щели. На данном участке начинает откладываться фибрин. Иногда появляется экссудат, который может заполнять всю междолевую щель или может быть отграниченным и заполнять только небольшую ее часть. Этиологически выделяют первичный и вторичный интерлобит; в зависимости от локализации — двусторонний или односторонний; в зависимости от свойств экссудата — фибринозный и выпотной (гнойный или серозный).

Клиника, диагностика

Клинически междолевой плеврит характеризуется наличием боли в груди и животе, кашлем, подъемом температуры тела до высоких цифр. Из-за того, что выпот располагается под легочной тканью, при перкуссии (простукивании) отмечается незначительное притупление звука. Область укороченного перкуторного звука идет от угла лопатки в сторону аксилярной области и оканчивается на передней подмышечной линии (лента Дитлена), как бы опоясывая грудь. При значительном количестве экссудата в междолевой щели кверху и книзу от области укороченного перкуторного звука (ленты Дитлена) определяется область тимпанического или притупленно-тимпанического звука. При выслушивании легких над областью выпота определяется ослабленное дыхание; шум трения плевры, как правило, не прослушивается, но все-таки иногда бывает. Книзу и кверху от области притупленного перкуторного звука дыхание имеет бронхиальный оттенок. Интерлобит очень часто выявляется только после излечивания основного заболевания. Интерлобит, как правило, диагностируется при помощи рентгенографии и томографии. На снимке, сделанном при рентгенологическом исследовании в переднезаднем просвечивании в лордотическом положении Флейшнера или в «позе распятого», обнаруживается треугольная тень с четкими границами, с верхушкой, обращенной к периферии и основанием — к сердечной тени.

В случае сегментарной пневмонии на снимке определяется тень с прямыми краями, которые не совпадают с направлением щели. Кроме того, при пневмонии виден легочный рисунок, тогда как при междолевом плеврите тень имеет однородное затемнение, не имеющее структуры.

При боковом снимке выпотной интерлобит главной междолевой щели напоминает линзу с четкими выпуклыми контурами, веретенообразную или эллипсовидную ясно очерченную область затемнения. При междолевом выпотном плеврите смещения органов средостения не наблюдается. При фибринозном интерлобите на рентгеновском снимке отмечаются тонкие линии или полоски, которые связаны с корнем легкого. В общем анализе крови отмечаются выраженное увеличение числа лейкоцитов с ней-трофильным сдвигом влево, увеличение СОЭ (особенно при гнойном интерлобите).

Дифференциальный диагноз

При диагностике междолевого выпотного плеврита главной щели следует обратить внимание на его схожесть с изолированной пневмонией средней доли. Наиболее часто междолевой плеврит можно спутать с сегментарной пневмонией. Главным отличительным признаком является наличие на рентгеновском снимке, сделанном в боковой проекции, характерной чечевицеобразной тени, которая располагается в области проекции междолевого пространства.

Лечение

Лечение такое же, как и при гнойном и серозном плеврите.

Прогноз

При своевременном лечении прогноз благоприятный. Иногда могут оставаться спайки.

Использованные источники: www.medicinaportal.com

JMedic.ru

Данный вид плеврита представляет собой отграниченное от окружающей ткани легких скопление экссудата, то есть является вариантом течения выпотного плеврита. При этом отграничение воспалительного очага происходит из-за того, что листки оболочки легких склеиваются и срастаются между собой. Остальная же часть плевральной полости остается свободной от выпота. Области склеивания листков плевры называются спайками.

Подобное развитие событий бывает обусловлено затянувшимся, хроническим течением экссудативной формы плеврита. Переход острого процесса в хроническую форму случается при позднем обнаружении заболевания и его неадекватном или недостаточном лечении. В таком случае нежные плевральные листки начинают реагировать на постоянное раздражение и повреждение грубо: происходит их сращение, экссудат остается заключенным в своеобразную «сумку».

Причинообразующие факторы при осумкованном плеврита

Как и любая иная форма плеврита, осумкованное выпотное воспаление плевры являет собой осложнение основного заболевания. Первичным заболеванием плеврит быть не может. Рассматривать причины осумкованного плеврита возможно только лишь в контексте ведущего, основного заболевания, которое сопровождается воспалением оболочки легких. Более распространенные причины образования экссудата в плевральной полости являют собой воспалительные процессы органов грудной полости, а также верхнего этажа брюшной полости. Иногда причины плеврита могут явить собой опухолевый процесс или травматическое повреждение грудной клетки.

Выделяются два механизма формирования осумкованного плеврита. Первый из них характеризуется накоплением экссудата в области предсуществующего, старого сращения плевральных листков. Для второго же механизма характерны вновь образующиеся, свежие сращения между листками плевры.

В основе слипания плевральных листков лежит выпадение вещества фибрина на них и повышение продукции соединительной ткани в этих областях. Она и обуславливает скрепление плевральных листков с их срастанием между собой.

Местонахождение осумкованного плеврита может быть различным. Это важно, потому что от положения выпота напрямую зависят особенности течения заболевания. Чаще всего встречаются следующие виды осумкованного плеврита, в зависимости от расположения областей осумкования в плевральной полости:

Описание к рисунку в тексте.

  1. Апикальный или верхушечный. Осумкованный выпот при этом располагается в области верхушки легкого. На рисунке под буквой А.
  2. Паракостальный или пристеночный. Характеризуется тем, что экссудат прилежит к поверхности ребер. На рисунке под буквой Б.
  3. Базальный или диафрагмальный. Выпот находится около нижних отделов легкого и прилежит к поверхности основной дыхательной мышцы – диафрагмы. На рисунке под буквой Г.
  4. Интерлобарный или междолевой. Характеризуется тем, что скопление выпота, принимающее веретенообразную форму, находится в щели между долями органа. На рисунке под буквой Д.
  5. Парамедиастинальный или околосредостенный. Характеризуется тем, что отграниченный экссудат прилежит к средостению, то есть со стороны центра тела. На рисунке под буквой В.

Следует заметить, что также выделяются полностью осумкованные плевриты и частично осумкованные, когда распространение выпота в 1-2 направлениях все таки остается возможным.

На схеме изображено отличие между полным и частичным осумкованием. 1)Красным изображено полное осумкование, то есть слипание листков плевры вокруг экссудата и невозможность его дальнейшего распространения. 2)Зеленым изображено слипание листков плевры, но не со всех сторон. Стрелка указывает возможное направление распространения экссудата.

Основные проявления болезни

Симптомы осумкованного плеврита детерминируются, в первую очередь, местонахождением самого воспалительного процесса. Они могут варьировать от практически полного отсутствия клинических проявлений до клиники тяжелой дыхательной недостаточности. Также для яркости клинической картины имеют значение характер собственно выпота и давность возникновения плеврита.

Ведущие симптомы различных по распространению и характеру экссудата осумкованных плевритов коротко освещены в следующей таблице.

Использованные источники: jmedic.ru

Осумкованный плеврит

Осумкованный плеврит – локальное скопление экссудата, ограниченное плевральными сращениями от остальной плевральной полости. В зависимости от локализации и объема экссудата клиническая картина варьирует от бессимптомного течения до выраженных проявлений, включающих боли в грудной клетке, одышку, кашель, затруднение глотания. Диагноз осумкованного плеврита выставляется на основании результатов рентгенографии легких, КТ грудной клетки, УЗИ плевральной полости, торакоцентеза. Лечение осумкованного плеврита зависит от его этиологии, которая устанавливается после исследования экссудата (антибиотикотерапия, противотуберкулезная терапия, по показаниям – хирургическое вмешательство).

Осумкованный плеврит

Осумкованный плеврит – экссудативный плеврит, при котором плевральный выпот заключен в ограниченном пространстве между спайками плевральных листков. По характеру экссудата осумкованный плеврит может быть серозным, серозно-фибринозным, геморрагическим, гнойным. Фактически, осумкование представляет собой реакцию плевры на длительное, хроническое течение воспалительных или иных процессов, которая заключается в образовании массивных сращений, отграничивающих экссудат от всей остальной плевральной полости. О частоте осумкованных плевритов можно судить лишь косвенно, основываясь на данных аутопсии. По некоторым сведениям, наличие сращений в плевральной полости, указывающих на перенесенный в прошлом плеврит, обнаруживается у 80% умерших пациентов стационаров.

Причины осумкованного плеврита

Поскольку осумкованный плеврит является исходом различных заболеваний легких и плевры, о его этиологии обычно говорят в контексте основной патологии. В большинстве случаев осумкованию подлежит экссудат, образовавшийся в результате воспалительных заболеваний органов грудной полости (пневмония, эмпиема плевры, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез легких) или верхнего этажа брюшной полости (панкреатит, поддиафрагмальный абсцесс). Также осумкованный плеврит может иметь опухолевую этиологию и возникать при локализованной мезотелиоме плевры, первичном и метастатическом раке легкого, опухолях средостения. Весьма часто экссудат отграничивается плевральными сращениями вследствие проникающих ранений и закрытых травм грудной клетки, оперативных вмешательств на плевре. Экссудацией в полость плевры могут сопровождаться коллагенозы, инфаркт легкого.

Формирование осумкованного плеврита может происходить двумя путями: в первом случае выпот скапливается в пространстве между старыми плевральными сращениями (первичное осумкование), во втором – свободный экссудат отграничивается от плевральной полости свежими, вновь образующимися спайками плевральных листков (вторичное осумкование). Основой процесса осумкования экссудата служит выпадение фибрина на плевральные листки, его организация с образованием соединительнотканных сращений (шварт), уменьшающих площадь плевры, участвующей в резорбции экссудата. Замедлению рассасывания плеврального выпота и его осумкованию также способствует торпидное, рецидивирующее течение основного заболевания, изменение общей реактивности организма, инфицирование экссудата.

Классификация осумкованного плеврита

С учетом этиологии различают парапневмонические, туберкулезные, панкреатогенные, опухолевые, посттравматические, ревматические осумкованные плевриты. На основании локализационного критерия и клинико-рентгенологической картины в пульмонологии выделяют следующие виды осумкованного плеврита:

  • апикальный (верхушечный) – осумкование выпота в области верхушки легкого;
  • паракостальный (пристеночный) – уровень жидкости своим широким основанием прилежит к реберной поверхности;
  • базальный (диафрагмальный) — осумкованный выпот широким основанием прилежит к поверхности диафрагмы. Различают диафрагмально-междолевые, диафрагмально-паракостальные и диафрагмально-парамедиастинальные осумкования;
  • интерлобарный (междоле­вой) – скопление экссудата в междолевых щелях, рентгенологически определяющееся в виде вытянутой веретенообразной тени;
  • парамедиастинальный — скопление экссудата прилежит к медиастинальной плевре.

Осумкование экссудата может быть частичным или полным. В первом случае плевральные наложения ограничивают распространение выпота в 1-2-х направлениях, но позволяют ему перемещаться в других положениях тела. Полное осумкование предполагает отграничение экссудата плевральными швартами со всех сторон, в результате чего при любом положении форма и локализация теней остается неизменной. Также осумкования экссудата могут быть одиночными и множественными, одно- или двусторонними.

Симптомы осумкованного плеврита

Клиническая картина осумкованного плеврита может сильно различаться в зависимости от локализации, характера и объема экссудата, срока давности существования патологии.

Осумкованные междолевые плевриты практически не дают симптоматики. Пристеночный осумкованный плеврит может вызывать боли в грудной клетке, усиливающиеся при чихании и кашле. При осумковании экссудата в диафрагмальном синусе болевые ощущения отдают в верхние отделы живота, ощущается дискомфорт при глотании. Апикальный плеврит характеризуется болевыми ощущениями, иррадиирующими в руку, шею, лопатку, напоминающими по своему характеру плексит или рак Панкоста.

Течение парамедиастинальных плевритов весьма вариативно. В одних случаях осумкованные плевриты данной локализации не вызывают никаких субъективных ощущений и являются случайной рентгенологической находкой. При расположении большого количества экссудата в верхних парамедиастинальных пространствах развивается синдром медиастинальной компрессии, сопровождающийся загрудинными болями различной интенсивности, одышкой, стридорозным дыханием, дисфагией, осиплостью голоса, набуханием вен шеи, одутловатостью лица. Парамедиастинальные плевриты с локализацией в нижних отделах могут вызывать абдоминальные боли и даже симулировать клинику острого живота.

Варианты исхода серозного осумкованного плеврита могут быть различны. Осумкованный экссудат может существовать без изменений в течение нескольких недель и месяцев. В части случаев он подвергается полной резорбции с образованием массивных плевральных шварт и частичной облитерацией плевральной полости. В редких случаях осумкованный выпот подвергается обызвествлению, что вызывает резкое нарушение функции легкого и в дальнейшем требует проведения декортикации.

Гнойный осумкованный плеврит может давать типичную клинику эмпиемы плевры (тяжелая интоксикация, фебрильная температура, ознобы) или стертую симптоматику (недомогание, субфебрилитет, слабость). Осумкованный гнойный выпот при длительном существовании может прорываться в бронх или мягкие ткани грудной клетки с образование бронхо-плевральных или плевро-кожных свищей.

Диагностика осумкованного плеврита

Для первичного выявления осумкованного плеврита чрезвычайно важны данные полипозиционой рентгенографии грудной клетки (в прямой, боковых и косых проекциях) и рентгеноскопии легких. Рентгенологически осумкование проявляется в виде затемнения характерной локализации и формы. В сложных случаях для дифференциальной диагностики требуется наложении искусственного пневмоторакса и пневмоперитонеума, проведение КТ легких. Длительное существование осумкованного плеврита может отразиться на состоянии легочной паренхимы. Поэтому для оценки изменений прилежащих отделов легкого (бронхов, сосудов) используются рентгеноконтрастные исследования — бронхография и ангиопульмонография.

УЗИ плевральной полости позволяет оценить объем и предположительно характер экссудата, выбрать оптимальный доступ для его эвакуации. Плевральная пункция с визуальной оценкой и лабораторным анализом плевральной жидкости в большинстве случаев ставит точку в определении этиологии осумкованного плеврита. В ряде случаев для установления этиологического диагноза требуется проведение диагностической торакоскопии с биопсией плевры.

Дифференциальная диагностика различных видов осумкованного плеврита осуществляется с синдромом средней доли, ателектазом, кистой легкого, доброкачественными и злокачественными опухолями легких и средостения, субплевральными гематомами, диафрагмальной грыжей и рядом других схожих по рентгенсимеотике состояний.

Лечение осумкованного плеврита

Лечебная тактика при осумкованном плеврите определяется пульмонологом на основании всего комплекса диагностических данных. Главными факторами, влияющими на выбор метода лечения, являются характер и объем экссудата, давность существования плеврита, состояние спавшегося легкого, наличие осложнений. В зависимости от этиологии осумкованного плеврита для прохождения лечения пациент может направляться к онкологу или фтизиатру.

Во всех случаях лечение целесообразно начинать с консервативных мероприятий: лечебных пункций, дренирования плевральной полости, противовоспалительной терапии, ЛФК с включением дыхательной гимнастики; при отсутствии противопоказаний – физиотерапии (электрофорез, индуктотермия, ультразвук и др.). При гнойных осумкованных плевритах после эвакуации экссудата производится промывание плевральной полости антисептическими растворами, осуществляется внутриплевральное введение антибиотиков.

В случае подтверждения неспецифического инфекционного генеза осумкованного плеврита назначается системная антибиотикотерапия; при туберкулезной этиологии заболевания — противотуберкулезные химиопрепараты. Опухолевые плевриты требуют целенаправленного подбора цитостатиков; плевриты ревматической этиологии – проведения глюкокортикостероидной терапии. При отсутствии положительной динамики, сдавлении легкого плевральными швартами может потребоваться проведение плеврэктомии, декортикации или резекции легкого.

Профилактика осумкованного плеврита заключается в своевременном выявлении первопричины экссудации в плевральной полости, полном удалении плеврального выпота, проведении полноценного этиотропного лечения, устранении факторов, способствующих осумкованию.

Использованные источники: www.krasotaimedicina.ru

ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ

Воспалительные плевральные выпоты или плевриты обычно возникают как осложнение заболеваний органов дыхания: пневмоний, инфекционных деструкции, туберкулеза. Реже плеврит является единственным проявлением воспалительного процесса, в частности, гематогенно-диссеминированного туберкулеза. Кроме того, плевральные выпоты возникают при опухолевых поражениях плевры, системных заболеваниях соединительной ткани, тромбоэмболии легочной артерии. Последние разделяются на серозные, серозно-фибринозные, гнойные и гнилостные (эмпиема плевры), геморрагические, хилезные. Геморрагический характер экссудата обычно наблюдается при злокачественных новообразованиях, тромбоэмболии легочной артерии и травмах груди. При травмах груди и ятрогенных воздействиях в плевральной полости может накапливаться кровь с формированием гемотораса.

Компьютерная томография является наиболее чувствительным методом выявления плеврального выпота. Минимальное количество жидкости, выяв-ляемоеприКТ, составляет40-50мл. Этозначитель-но превосходит диагностические возможности традиционного рентгенологического исследования.

Применение КТ для диагностики плеврального выпота показано в случаях, если тень жидкости или плевральных сращений на рентгенограммах перекрывает значительную часть легочного поля, а также при недостаточно определенных результатах рентгенологического и ультразвукового исследований, не позволяющих выявить характерные признаки жидкости в плевральной полости или правильно определить ее расположение. Кроме того, КТ является основным лучевым методом дифференциальной диагностики воспалительных и опухолевых плевритов. Основным преимуществом КТ в сравнении с обычным рентгенологическим исследованием и эхографией является более детальная оценка плевры на всем протяжении, включая медиастинальные, реберные и диафрагмальные ее отделы, а также более точное разграничение патологических изменений в плевральной полости и в легком.

Экссудативный плеврит обычно проявляется отчетливыми признаками. Скиалогическая картина определяется количеством и локализацией плеврального выпота, а также тем, является ли он свободным (не отграниченным) или осумкован-ным (отграниченным).

При КТ исследовании пациент находится в горизонтальном положении, поэтому свободная жидкость растекается вдоль задней поверхности легкого. По толщине слоя жидкости можно приблизительно определить ее количество. Считается, что слой жидкости толщиной 1 см вдоль задней поверхности легкого на компьютерной томограмме соответствует 500 мл жидкости в плевральной полости. Накопление очень большого количества жидкости в плевральной полости приводит к сдавлению соответствующего легкого вплоть до полного его коллапса с одновременным смещением средостения в здоровую сторону и расширением межреберных промежутков.

Одновременное накопление жидкости в плевральной и брюшной полостях несколько видоизменяет картину (рис. 3-46). Жидкость располагается по обе стороны диафрагмы, при этом правая половина диафрагмы отчетливо видна между двумя полосками жидкости. При этом жидкость в плевральной полости всегда расположена снаружи от диафрагмы, ближе к грудной стенке. Жидкость в брюшной полости локализуется кнутри от диафрагмы. Другим дополнительным признаком наличия жидкости в плевральной полости.явля-ется оттеснение ножек диафрагмы латерально от тел позвонков. Граница между жидкостью в плевральной полости и печенью обычно нечеткая, смазанная, что обусловлено наличием между ними диафрагмы и возникающим частичным объемным эффектом. Граница между асцитической жидкостью и печенью всегда четкая и ясная.

В зависимости от характера жидкости в плевральной полости выделяют транссудаты и экссудаты. Транссудат или безбелковая жидкость накапливается в плевральной полости при ле-вожелудочковои недостаточности. Экссудат характеризуется значительным со/держанием белка в сочетании с различными форменными элементами. Ни один из перечисленных методов лучевой диагностики не позволяет определить характер жидкости в плевральной полости. Исключение составляет лишь гемоторакс, который при КТ исследовании в первые дни излияния крови в плевральную полость отличается высокими плотностными показателями, от +40 до +60 HU. В последующем в плевральном выпоте может появиться горизонтальный уровень между плазмой и более плотными форменными элементами крови. Денситометрические характеристики транссудата и экссудата составляют 0. +20 HU.

О характере жидкости в плевральной полости можно судить по косвенным признакам. Транссудат накапливается вследствие левожелудочковои недостаточности, признаками которой при КТ являются увеличение левых камер сердца, расширение верхнедолевых легочных вен при сужении нижнедолевых сосудов (перераспределение кровотока), а также гравитационно зависимый интерстициальный или альвеолярный отек легких. При наличии транссудата плевральные листки, как правило, не утолщаются, а эпиплевральный жир сохраняет свой нормальный вид.

Экссудативные выпоты часто сопровождаются характерными воспалительными или опухолевыми изменениями в легочной ткани, средостении или самой плевре. Воспалительные экссудаты приводят к равномерному утолщению плевральных листков, уплотнению и утолщению слоя эпиплеврального жира. При болюсном введении контрастного вещества листки воспаленной плевры интенсивно накапливают контрастное вещество. Особенно отчетливо эти признаки выявляются при эмпиеме плевры.

Осумкованные плевриты возникают при наличии спаек или сращений между листками плевры, препятствующих свободному перемещению жидкости. В зависимости от локализации выпота различают паракостальные, междолевые, апикальные, парамедиастинальные и базальные плевриты. Отличительными признаками всехосумкован-ных плевритов являются их четкие выпуклые контуры и однородная структура. Кроме того, скопления жидкости приводят к оттеснению сосудов и бронхов, снижению воздушности прилежащей легочной ткани за счет ее сдавления, в то время как во внутрилегочных патологических образованиях и инфильтратах элементы легочного рисунка обрываются. При формировании паракостального, парамедиастинального и апикального плеврита осумкование широким основанием прилежит к грудной стенке или средостению. Междолевые плевриты имеют типичную веретенообразную форму и располагаются в проекции соответствующих плевральных листков. Наиболее частыми являются паракос-тальные и междолевые плевриты, которые обычно возникают при воспалительных заболеваниях органов дыхания. Апикальные плевриты характерны для больных туберкулезом легких. Парамедиастинальные осумкования наблюдаются почти исключительно при злокачественных опухолях.

Рис. Двухсторонний плевральный выпот. Аксиальная томограмма на уровне дуги аорты.

Рис. Правосторонний плевральный выпот и асцит. На фоне жидкости в плевральной и брюшной полости становится видимой диафрагма. Жидкость в брюшной полости занимает преимущественно переднее положение, жидкость в плевральной полости в основном скапливается в задней части синуса.

Рис. Осумкованный паракостальный плеврит (а, б, в). Массивное скопление жидкости вдоль наружной части грудной стенки занимает большую часть правой половины грудной полости.

Рис. Осумкованный паракостальный плеврит. Томограммы в мягкотканном (а) и легочном (б) окнах на уровне легочной связки. Осумкование округлой формы прилежит широким основанием к грудной стенке, имеет жидкостную плотность. Плевральные листки резко утолщены.

Рис. Осумкованный паракостальный плеврит. Томограммы в мягкотканном (а) и легочном (б) окнах на уровне левого главного бронха. Осумкованная жидкость расположена в задней части грудной полости, прилежит широким основанием к грудной стенке. Впереди определяется копремированная легочная ткань.

Рис Типичная картина основанного паракостального плеврита. Прицельная реконструкция правого (а) и левого (б) легкого. Основание расположено широкой полосой вдоль реберной плевры имеет четкие вогнутые контуры и неоднородную структуру. Реберная плевра утолщена.

Рис. Междолевой плеврит. Осумкование в добавочной межолевой щели в нижней доле правого легкого. Прицельная реконструкция. Небольшое скопление жидкости имеет овальную форму и расположено в проекции плевральных листков.

Компьютерная томография имеет основное значение в распознавании апикальных, парамедиас-тинальных и междолевых плевритов. Наиболее часто приходится дифференцировать междолевой плеврит с ателектазом средней доли и округлыми образованиями в легких, паракостальный плеврит с пневмонией, абсцессом и периферическим раком легкого, парамедиастинальный плеврит с опухолью средостения и увеличенными лимфатическими узлами, апикальный плеврит с плевральными сращениями, циррозом верхушечного сегмента и опухолью Пэнкоста.

Использованные источники: www.kievoncology.com

Related Post