Лекция по терапии плеврит

Лекция по терапии плеврит

ЛЕКЦИЯ № 37. Плевриты

Плевриты – воспалительный процесс в плевре, развивающийся вторично и являющийся отражением имеющегося в организме самостоятельного заболевания (опухоль, пневмония, туберкулез, панкреатит, травма и др.).

Этиология. Этиологическими факторами заболевания являются следующие: обострение туберкулезного процесса в легких или внутригрудных лимфатических узлах, неспецифические воспалительные процессы в легких, ревматизм, коллагенозы, инфаркты, опухоли легких, травма грудной клетки, острые и хронические инфекционные заболевания (сухой плеврит).

Патогенез. Происходит чрезмерное накопление плевральной жидкости. Это связано с нарушением соотношения между гидростатическим давлением крови в капиллярах плевры и плевральной жидкости, повышением проницаемости листков плевры для белка, способностью париетальной плевры всасывать его через лимфатические ходы, и изменением соотношения между онкотическим давлением плазмы и плевральной жидкостью (в норме всасывающая способность плевры в 3 раза превышает ее секретирующую способность).

Существуют транссудаты и экссудаты. Образование транссудата происходит при патологических состояниях:

1) при левожелудочковой недостаточности; при повышении капиллярного гидростатического давления в висцеральной плевре;

2) при правожелудочковой недостаточности: при повышении капиллярного гидростатического давления в париетальной плевре;

3) при нефротоксическом синдроме, циррозе печени, алиментарной кахексии; при значительном снижении онкотического давления плазмы крови, что приводит к уменьшению всасывающей способности листков плевры в отношении жидкости.

Образование экссудата отмечается при непосредственном вовлечении плевры в воспалительный процесс или при обсеменении ее опухолевыми клетками.

Клиника. При сухом плеврите отмечается боль в пораженной половине грудной клетки, усиливающаяся при дыхании, кашле; при диафрагмальном плеврите боли иррадиируют в верхнюю половину живота или по ходу диафрагмального нерва (в область шеи). Боль наиболее резкая в начальном периоде. Температура тела нормальная или субфебрильная. Больной щадит пораженную сторону, лежит на здоровом боку. При пальпации определяется болезненность и ригидность трапециевидных и больших грудных мышц (симптомы Штернберга и Поттенджера, болезненность в области подреберья), ограничение дыхательной подвижности легких. При аускультации: дыхание ослаблено, выслушивается шум трения плевры.

При экссудативном плеврите отмечается высокая температура тела, сильные колющие боли в грудной клетке, усиливающиеся при глубоком вдохе, мучительный сухой кашель, потливость, отсутствие аппетита, одышка, цианоз, отставание нормальной половины грудной клетки при дыхании, сглаженность межреберных промежутков. Больной принимает вынужденное положение, лежит на больном боку. При пальпации определяется ослабление голосового дрожания на пораженной стороне. При перкуссии определяется притупление перкуторного звука из-за накопления жидкости с образованием характерного расположения экссудата в виде параболической кривой (линия Дамуазо). С больной стороны идет образование треугольника Гарленда с тимпанитом (между позвоночником и восходящей линией тупости), со здоровой стороны – треугольника Раухфуса-Грокко с притуплением перкуторного звука. Происходит смещение органов средостения в здоровую сторону из-за высокого стояния жидкости. При аускультации выслушивается ослабление дыхания в зоне поражения, в области треугольника Гарленда – с бронхиальным оттенком, шум трения плевры выслушивается в начале заболевания и при рассасывании экссудата.

Дополнительное диагностическое исследование. Проводится общий анализ крови (анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ), исследование плевральной жидкости (белок выше 3 %, относительная плотность выше 1,018, положительная проба Ривальта, в осадке много нейтрофилов, цвет соломенно-желтый – при экссудатах, при эмпиеме – гной), рентгенологическое исследование: интенсивное затемнение с косой верхней границей, смещение средостения в здоровую сторону – при экссудатах, ограничение подвижности купола диафрагмы, понижение прозрачности синуса с соответствующей стороны.

Осложнения. Осложнениями заболевания являются острая легочно-сердечная недостаточность, сосудистая недостаточность, ограниченные осумкованные плевриты, свищи, спаечный процесс.

Дифференциальная диагностика. Должна проводиться с пневмонией, спонтанным пневмотораксом, раком легкого, заболеваниями костно-суставного и мышечного аппаратов, туберкулезом.

Лечение. При сухом плеврите проводится лечение основного заболевания. Вводятся анальгетики (вплоть до наркотических), нестероидные противовоспалительные препараты.

При плевральных выпотах проводится лечение основного заболевания, назначается диета, богатая белком, витаминами, ограниченная солью, жидкостью. Вводятся антибактериальные препараты (с учетом чувствительности флоры), дезинтоксикационная терапия (плазмозаменяющие растворы, витамины группы В, С), проводятся плевральные пункции с эвакуацией плевральной жидкости. Назначается десенсибилизирующая терапия.

При гидротораксе (при сердечной недостаточности) вводятся диуретики, периферические вазодилататоры, сердечные гликозиды. Ограничивается физический режим.

При выпотах, связанных с нефротическим синдромом и циррозом печени, проводится заместительное применение белковых препаратов, ограничение соли.

При эмпиеме плевры показаны антибиотики, дренирование плевральной полости, восполнение потерь белка.

При выпотах, связанных с опухолью, проводится осторожное интраплевральное введение цитостатиков (тиотеф, 5-фторурацил).

При рецидивирующем течении плевральных выпотов (неукротимые плевральные выпоты) показано проведение склерозирующей терапии (обычно вводятся тетрациклин, поскольку он вызывает асептическое воспаление плевральных листков, приводит к облитерации плевральной полости).

При гемотораксе необходима консультация хирурга.

Течение. Течение заболевания длительное, острое, подострое, хроническое.

Прогноз. Прогноз зависит от основного заболевания и характера выпота, чаще выздоровление.

Профилактика. Профилактика заболевания направлена на предупреждение и своевременное лечение заболеваний, которые могут осложняться воспалительными процессами в плевре, раннее распознавание наличия плеврального выпота, его эвакуация.

Использованные источники: www.telenir.net

Лекция №4 Плеврит

Лекция № 4 Плеврит

Плеврит — воспалительное заболевание листков плевры, которое характеризуется отложением фибрина на их поверхности (фибринозный или сухой плеврит), или накоплением жидкости в плевральной полости (экссудативный плеврит).

В норме плевра представляет собой тонкую прозрачную оболочку. Наружный листок плевры покрывает внутреннюю поверхность грудной клетки (париетальная плевра), а внутренний — легкие, органы средостенья и диафрагму (висцеральная плевра). Между листками плевры в нормальных условиях содержится небольшое количество жидкости.

Причины плеврита

В зависимости от причины возникновения все плевриты делятся на две группы: инфекционные и неинфекционные. Инфекционные плевриты связаны с жизнедеятельностью болезнетворных организмов. Возбудителями инфекционного плеврита могут стать:

• бактерии (пневмококк, стрептококк, стафилококк, гемофильная палочка).
• микобактерии туберкулеза.
• простейшие, например, амебы.
• грибки.
• паразиты, например, эхинококк.

Как правило, такие плевриты возникают на фоне пневмонии, активного туберкулеза легких, реже при абсцессе легкого или поддиафрагмального пространства.

Неинфекционные плевриты возникают при следующих заболеваниях:

• злокачественные опухоли. Это может быть как первичная опухоль плевры, так и метастатическое поражение при опухоли другого органа.
• системные заболевания, такие как системная красная волчанка, ревматоидный артрит и другие, системные васкулиты.
• травма грудной клетки и оперативное вмешательство.
• инфаркт легкого после тромбоэмболии легочной артерии.
• инфаркт миокарда (постинфарктный синдром Дресслера).
• ферментативный плеврит при остром панкреатите, когда ферменты поджелудочной железы растворяют плевру и оказываются плевральной полости.
• терминальная стадия хронической почечной недостаточности (уремический плеврит).

Для возникновения инфекционного плеврита необходимо проникновение микроорганизмов в плевральную полость. Это может происходить контактным путем из очагов инфекции легочной ткани, лимфогенным путем с током лимфы, гематогенным — при циркуляции возбудителя в крови. В более редких случаях возможно прямое проникновение возбудителя из окружающей среды при ранениях грудной клетки, а также в ходе операции. Проникшие микроорганизмы вызывают воспаление плевры с пропотеванием жидкости (экссудата) в плевральную полость. Если сосуды плевры функционируют нормально, то эта жидкость всасывается обратно. На плевральных листках оседает фибрин (белок, в значительном количестве содержится в выпоте), формируется сухой плеврит. При большой интенсивности процесса сосуды плевры не могут справиться с большим объемом экссудата, он накапливается в замкнутой полости. В этом случае диагностируется экссудативный плеврит.

Схематическое изображение правостороннего экссудативного плеврита.

При новообразованиях токсические продукты опухоли повреждают плевру, что приводит к образованию экссудата и значительно затрудняет его обратное всасывание. При системных заболеваниях, а также при васкулитах, плеврит обусловлен поражением мелких сосудов плевры. Травматические плевриты возникают как реакция плевры на кровоизлияние. Плеврит при хронической почечной недостаточности связан с действием уремических токсинов. Ферментативный плеврит связан с раздражением плевры ферментами из поврежденной поджелудочной железы. При инфаркте легкого неинфекционное воспаление контактным путем переходит на плевру. А при инфаркте миокарда ведущую роль в возникновении плеврита играет нарушение иммунитета.

Симптомы плеврита

В большинстве случаев сухой плеврит развивается остро. Пациенты обычно четко указывают время появления заболевания. Характерны жалобы на боли в грудной клетке, повышение температуры тела, выраженную общую слабость.

Боль в грудной клетке связана с раздражением нервных окончаний плевры фибрином. Боль чаще односторонняя на стороне поражения, достаточно интенсивная, с тенденцией к усилению при глубоком вдохе, кашле, чихании. Температура тела повышается до 38°С, редко выше. При постепенном начале заболевания в первое время температура тела может быть нормальной. Также беспокоит общая слабость, потливость, головная боль, непостоянные боли в мышцах и суставах.

При экссудативном плеврите симптомы обусловлены скоплением жидкости в плевральной полости. Жалобы различаются в зависимости от варианта начала заболевания. Если экссудативный плеврит возник после фибринозного, то тогда удается проследить четкую хронологию событий. В начале заболевания больного беспокоит интенсивная односторонняя боль в грудной клетке, которая усиливается при глубоком вдохе. Затем, когда образуется экссудат, боль исчезает, и на её место приходит чувство тяжести, давления в грудной клетке, одышка. Также может отмечаться сухой кашель, повышение температуры тела, общая слабость. Если экссудативный плеврит возникает первично, то в этом случае болевой синдром не характерен. При этом пациенты предъявляют жалобы на общую слабость, потливость, повышение температуры, головную боль. Через несколько дней появляется одышка, чувство тяжести в грудной клетке при незначительной физической нагрузке, а при большом количестве экссудата — в покое. При этом неспецифические симптомы интоксикации усиливаются.

При появлении вышеуказанных жалоб необходимо срочно обратиться к терапевту. При прогрессивном ухудшении состояния (нарастание температуры тела, появления затруднения дыхания, усиления одышки) показана госпитализация в стационар.

Диагностика плеврита

Внешнее обследование, которое проводит врач, очень важно для диагностики плеврита и определение его характера. При аускультации (прослушивание легких в разные фазы дыхания стетоскопом) может быть выявлен шум трения плевры, что является специфичным для фибринозного плеврита, при экссудативном плеврите при перкуссии (простукивание определенной области для выявления характерных звуковых феноменов) отмечается притупление перкуторного звука над зоной выпота. Таким образом, можно определить распространение экссудата в плевральной полости.

В общем и биохимическом анализах крови отмечаются неспецифические воспалительные изменения: ускорение СОЭ, повышение количества лейкоцитов; появление или увеличение концентрации воспалительных белков-СРБ, серомукоида и других.

Инструментальные методы играют значительную роль в диагностики плеврита, так как позволяют увидеть область поражения и определить характер воспалительного процесса. При рентгенографии легких в случае фибринозного плеврита удается определить высокое стояние купола диафрагмы на пораженной стороне, ограничение подвижности легочного края при дыхании, а также уплотнение листков плевры.

При экссудативном плеврите характерным является поджатое, уменьшенное в размерах легкое на стороне поражения, ниже которого виден слой жидкости однородный или с включениями.

УЗИ плевральных полостей при фибринозном плеврите выявляет отложение фибрина на листках плевры с их утолщением, а при эсcудативном-слой жидкости ниже легкого. Характер выпота, а нередко, и причина возникновения плеврита, определяется на основании анализа экссудата, полученного в результате плевральной пункции.

Лечение плеврита

Лечение плевритов должно быть комплексным, индивидуальным и направленным на основную причину заболевания. При плевритах, вызванных инфекциями, показано применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия в течение первых нескольких дней. Затем, после определения возбудителя, рекомендована специфическая терапия. Также применяются противовоспалительные препараты (вольтарен, индометацин) и десенсибилизирующая терапия.

Неинфекционные плевриты, как правило, являются осложнением другого заболевания. Поэтому, наряду с неспецифическим лечением, необходимо комплексное лечение основного заболевания.

Хирургическая эвакуация экссудата производится в следующих случаях:

• большом объеме экссудата (обычно доходящего до II ребра);
• при сдавлении экссудатом окружающих органов;
• для предотвращения развития эмпиемы (образование гноя в плевральной полости) плевры.

В настоящее время рекомендуется одномоментное удаление не более 1,5 литра экссудата. При развитии эмпиемы после эвакуации гноя в полость плевры вводится раствор с антибиотиком.

Плевральная пункция проводится, как правило, в стационарных условиях. Данная манипуляция осуществляется в положении больного сидя на стуле с опорой вперед на руки. Как правило, пункцию проводят в восьмом межреберье по задней поверхности грудной клетки. Производят обезболивание места предполагаемой пункции раствором новокаина. Длинной толстой иглой хирург послойно прокалывает ткани и попадает в плевральную полость. По игле начинает стекать экссудат. После удаления нужного количества жидкости хирург удаляет иглу, на место прокола накладывается стерильная повязка. После проведения пункции больной в течение нескольких часов находится под наблюдением специалистов из-за опасности падения давления или развития осложнений, связанных с техникой пункции (гемоторакс, пневмоторакс ). На следующий день рекомендуется контрольная рентгенография органов грудной клетки. После этого при хорошем самочувствии пациент может быть отправлен домой. Плевральная пункция не является сложной медицинской манипуляцией. Предоперационной подготовки, а также последующей реабилитации, как правило, не требуется.

Для фибринозного плеврита характерно благоприятное течение. Обычно через 1-3 недели лечения болезнь заканчивается выздоровлением. Исключение составляет плеврит при туберкулезе, для которого характерно длительное вялотекущее течение.

В течение экссудативного плеврита выделяется несколько стадий: на первой стадии происходит интенсивное образование экссудата и выявляется вся вышеописанная клиническая картина. Эта стадия в зависимости от причины воспаления и от сопутствующего состояния больного протекает 2-3 недели. Затем наступает стадия стабилизации, когда экссудат больше не образуется, но и обратное всасывание его минимальное. В финале заболевания происходит удаление эксcудата из плевральной полости естественным или искусственным путем. После удаления экссудата очень часто между плевральными листками образуются соединительнотканные тяжи — спайки. Если спаечный процесс выражен, то это может привести к нарушению подвижности легких при дыхании, развитию застойных явлений, при которых возрастает риск повторного инфицирования. В целом, в большинстве случаев, у пациентов с экссудативным плевритом после лечения возникает полное выздоровление.

Осложнения плеврита

К осложнениям плеврита относятся: формирование спаек плевральной полости, эмпиема плевры, расстройство кровообращения вследствие сдавления сосудов большим количеством экссудата. На фоне воспаления, особенно при длительно текущих или рецидивирующих плевритах, происходит утолщение листков плевры, сращение их между собой, а также образование спаек. Эти процессы деформируют плевральную полость, приводя к нарушению дыхательной подвижности легких. Кроме того, за счет сращения перикарда с плевральным листком возможно смещение сердца. При выраженном спаечном процессе высок риск развития дыхательной и сердечной недостаточности. В этом случае показано хирургическое разделение плевральных листков, удаление спаек. Эмпиема плевры возникает при нагноении экссудата.

Прогноз при развитии эмпиемы плевры всегда серьезный, у пожилых и ослабленных больных летальность составляет до 50%. Заподозрить нагноение экссудата можно в следующих случаях:
• при сохранении высокой температуры тела или возвращении лихорадки на фоне антибиотикотерапии.
• при появлении или усилении болей в грудной клетке, одышки.
• при сохранении высокого уровня лейкоцитов крови на фоне антибиотикотерапии, а также присоединении анемии.

Для диагностики эмпиемы плевры необходимо выполнение плевральной пункции. При наличии в пунктате гноя, большого количества лейкоцитов и бактерий, диагноз эмпиема плевры не вызывает сомнений. Лечение хирургическое, заключается в эвакуации гнойного содержимого, промывание плевральной полости растворами антисептиков, а также массивная антибиотикотерапия.

Другим опасным осложнением экссудативного плеврита является сдавление и смешение кровеносных сосудов при накоплении большого объема жидкости. При затруднении притока крови к сердцу наступает смерть. Для спасения жизни больного в экстренном порядке показано удаление жидкости из плевральной полости.

Использованные источники: d.120-bal.ru

Лекция по терапии плеврит

Плеврит представляет собой воспаление плевры, сопровождающееся напряжением функции и структуры плевральных листков и изменяющее деятельность системы внешнего дыхания.

Развитие плеврита может быть связано с инфекционным агентом (стафилококком, пневмококком, туберкулезным возбудителем, вирусами, грибами); неинфекционным воздействием – осложнение основного заболевания (ревматизма, системной красной волчанки, панкреатита).

Плевриты могут быть неизвестной этиологии (идиопатический плеврит).

1) сухой плеврит (фиброзный);

2) выпотной плеврит: серозный, серозно-фибринозный, гнойный, геморрагический (в зависимости от характера экссудата).

В анамнезе ранее перенесенные инфекционные заболевания, пневмония, воспаление придаточных пазух носа; частые переохлаждения организма; наличие в семье или у ближайших родственников туберкулеза или других заболеваний органов дыхания.

Клинические признаки плеврита проявляются болезненным влажным кашлем с небольшим количеством слизистой мокроты; больной предъявляет жалобы на боль в грудной клетке (одной половине), которая усиливается при дыхании.

Появляется синдром дыхательной недостаточности: одышка, бледность кожных покровов, цианоз периоральный, усиливающийся при физической нагрузке; акроцианоз. Характеризуется синдромом интоксикации: быстрой утомляемостью, плохим аппетитом, вялостью, адинамией.

При объективном осмотре выявляется асимметрия признаков: вынужденное положение ребенка на пораженном боку с фиксацией больной половины грудной клетки.

Сторона с очагом воспаления выглядит меньше, отстает в акте дыхания, плечо опущено.

При скоплении в плевральной полости экссудата при перкуссии отмечается укорочение перкуторного звука с верхней границей, которая идет от позвоночника вверх кнаружи и внутреннему краю лопатки (линия Дамуазо).

Эта линия и позвоночник ограничивают область ясного легочного звука (треугольник Гарлянда). На здоровой стороне грудной клетки имеется треугольный участок укорочения перкуторного звука (треугольник Грокко – Раухфуса).

Аускультативно: при экссудативном плеврите выслушивается резкое ослабление дыхания или отсутствует возможность его выслушать, при сухом плеврите – шум трения плевры.

Дополнительные методы исследования

На рентгенограмме имеется косо расположенное затемнение больного легкого (уровень жидкости), смещение средостения в здоровую сторону, инфильтраты в легочной ткани.

Анализ крови имеет изменения в виде повышения СОЭ, нейтрофильного лейкоцитоза.

При исследовании экссудата плевральной полости определяется его характер (серозный, гнойный, геморрагический), определяют удельный вес, характер и количество форменных элементов, уровень белка.

Для воспалительного экссудата характерно: плотность больше 1018, количество белка более 3 %, положительная проба Ривальта. При цитологическом исследовании осадка в начале развития воспаления преобладают нейтрофилы.

При развитии количество нейтрофилов нарастает, и они могут разрушаться. Если в осадке преобладают эозинофилы, то у пациента – аллергический плеврит. Для транссудата характерен осадок с небольшим количеством слущенного эпителия. При серозных и геморрагических плевритах посевы на простые среды не дают результата.

Туберкулезный плеврит возможно установить при посеве на специальную среду или заражении морских свинок. Исследования дополняют биопсией и морфологическими исследованиями измененных участков плевры при торокоскопии. При наличии экссудата в плевральной полости показано проведение бронхоскопии.

1) биохимический, общий анализы крови и мочи;

2) исследование сыворотки крови (белок, серомукоид, сиаловые кислоты, фибриноген);

3) бактериологические исследования слизи из зева и носа, мокроты, жидкости из плевральной полости с определением чувствительности выделенной флоры к антибиотикам;

4) исследование иммунологического статуса с определением Т– и В-лимфоцитов;

5) рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях в вертикальном положении;

6) плевральная пункция;

Дифференциальный диагноз проводится между плевритами различной этиологии (плевриты ревматические, при системной красной волчанке, лейкозах, лимфогранулематозе, гемофилии, заболеваниях почек, циррозе печени, амебиазе печени, опухолях, бруцеллезе, сифилисе, микозе), между выпотным плевритом и ателектазом нижней доли, крупозной пневмонией.

1) экссудативный плеврит, гнойный (эмпиема плевры, междолевой, пневмококковый);

2) сухой плеврит (фибринозный), выпотной (гнойный) плеврит.

1) устранение болевого синдрома;

2) влияние на причину, вызвавшую плеврит (антибиотики, противовоспалительная терапия);

Использованные источники: www.e-reading.club

Терапия (ПЛЕВРИТЫ)

Ежегодно плевральный выпот регистрируется примерно у 1 млн населения. Частоты заболеваемости плевритом нет, так как плеврит не является самостоятельным заболеванием. Плеврит является патологическим состоянием, которое осложняет тот или иной процесс в легких, в грудной клетки, средостении, диафрагме, или являются проявлением системных заболеваний.

По данным некоторых авторов плевральные сращения, которые являются свидетельством перенесенного плеврита обнаруживаются при вскрытие у 48% лиц погибших от несчастных случаев и 80% умерших от различных заболеваний.

Плеврит — это воспаление плевральных листков, сопровождающееся выпотеванием в плевральную полость экссудата того или иного характера.

· пневмококк. Паралелльно с пневмонией могут развиваться парапневмонические (развиваются вместе с пневмонией) и метапневмонические (после пневмонии) плевриты.

· стафилококк. В основном является причиной эмпием плевры.

· синегнойная палочка, кишечная палочка

· метастатический (рак легкого сопровождается плевритом в 43%, рак молочной железы 23%, лимфомы 8%).

· мезотелиома — первичная опухоль плевры. Частота встречаемости 2:1000. Наиболее часто заболевают мужчины 20-40 лет имевшие контакт с асбестом. Характеризуется появлением геморрагичекого экссудата, в среднем живут после постановки диагноза прогноз 1-2 года.

· ферментативный — острый панкреатит

· постинфарктный аллергический синдром. Проявляется тремя П — плеврит, перикардит, пневмонит. Четвертое П — симптом плеча.

· эмболия легочной артерии

· системные заболевания соединительной ткани

· системная красная волчанка

Патогенез плеврита различен в зависимости от этиологии. При инфекционном плеврите патогенез зависит от пути проникновения микроорганизмов в плевральную полость. Пути проникновения:

· непосредственное инфицирование плевры из субплеврально расположенных легочных очагов. Например, острая пневмония, инфильтративный туберкулез, каверна, периферические абсцессы.

· лимфогенное инфицирование. Характерен для рака легкого, вследствие ретроградного оттока тканевой жидкости из глубины легких по лимфатическим сосудам к плевре.

· гематогенный путь. При гнойных очагах расположенных субплеврально. Например периферический абсцесс.

· инфицирование плевры вследствие ранений грудной клетки, оперативных вмешательств.

· инфекционно-аллергический путь. При туберкулезных плевритах происходит сенсибилизация организма, под влиянием предшествующего специфического процесса и достаточно повторного попадания небольшого количества микобактерий, что ведет к гиперергической реакции организма с быстрым накоплением экссудата в плевре.

Патогенез асептических плевритов.

Изучен в меньшей степени и различен в зависимости от причин. При карциноматозных плевритах связан с воздействием на плевру продуктов патологического опухолевого обмена, а также с нарушением циркуляции лимфы в результате блокады пути ее оттока элементами новообразования. При мезотелиомы наблюдается непосредственное повреждение плевры.

При панкреатитах выпот происходит в результате лимфогенной или непосредственной инвазии ферментов поджелудочной железы через диафрагму.

Патогенез плевритов при коллагенозах и системных васкулитах связан с поражением сосудов. При лекарственных плевритах происходит аллергическое воспаление.

Патогенез экссудативных плевритов включает в себя также механизм образования и эволюции плеврального экссудата.

Плевра — серозная оболочка, имеет два листка — париетальный и висцеральный. Между листками имеется 1-2 мл жидкости. При физической нагрузки количество жидкости может увеличиться до 20 мл. Плевральная жидкость позволяет скользить висцеральной плевре вдоль париетальной во время дыхательных движений. В париетальной плевре больше лимфатических сосудов, а в висцеральной плевре больше кровеносных сосудов, при чем диаметр капилляров в висцеральной плевре превышает в некоторых случаях в 20 раз диаметр капилляров других тканей. Движение жидкости в плевральной полости происходит согласно закону транскапиллярного обмена Старлинга: движение жидкости происходит в силу разности абсолютных градиентов (гидростатического и онкотического давления). В париетальной плевре в силу разности гидростатического давления между париетальной и плевральной полостью составляет 350, жидкость идет из области высокого давления в плевральную полость.

Гидростатическое давление висцеральной плевры равно гидростатическому давлению капилляров легкого (110 мм рт ст). Разность гидстатического давления будет составлять 160 мм.рт.ст. Разность давлений в париетальной плевре будет составлять 290, онкотическое давление в плевре +50.

Таким образом, движение жидкости происходит в силу разности гидростатического и онкотического давления крови из париетальной плевры в плевральную полость. А здесь в силу разности градиентов между онкотическим и гидростатическим (-130) давлением жидкость пойдет в висцеральную плевру.

В норме каждый час в висцеральной плевре образуется примерно 100 мл жидкости, а всасывается висцеральной плеврой примерно 300 мл. Поэтому в норме жидкости в плевральной полости нет.

Механизмы накопления жидкости в плевральной полости при плевритах.

1. Повышается проницаемость сосудов париетальной плевры, что приводит к повышению капиллярного гидростатического давления в висцеральной и париетальной плевре.

2. Увеличение количества белка в плевральной полости,

3. Снижение онкотического давления плазмы крови.

4. Снижение внутриплеврального давления (при ателектазах вследствие бронхогенного рака легкого, саркоидозе).

5. Нарушение оттока плевральной жидкости по лимфатическим сосудам.

При карцинаматозных плевритах возможно сочетание нескольких механизмов.

Механизм образования плеврального выпота при злокачественных новообразованиях.

· Прямое влияние опухоли:

1. Метастазы опухоли в плевру (увеличивается проницаемость сосудов плевры и происходит обструкция лимфатических сосудов).

2. поражение лимфоузлов средостения (снижение лимфатического оттока из плевры).

3. Закупорка грудного протока (с частым развитием хилоторакса).

4. Обструкция бронха (снижается внутриплеврального давления).

5. Поражение перикарда.

6. гипопротеинемия вследствие метатстического поражения печени

7. эмболия сосудов

Характер экссудата зависит от скорости экссудации.

Если выпот в плевральную полость умеренный, то жидкая часть его успевает резорбироваться и на поверхности плевры выпадает фибрин, то есть формируется фибринозный плеврит (сухой плеврит). Если скорость экссудации превышает скорость оттока, то жидкая часть экссудата накапливается и формируется серозно-фибринозный или серозный плеврит. При серозно-фибринозном и серозном плеврите во время обратного развития процесса жидкая часть выпота рассасывается, а фибрин организуется с образованием соединительнотканных спаек (шварт) вплоть до полной облитерации плевральной полости. Если экссудат инфицируется то развивается серозно-гнойный или гнойный плеврит (эмпиема плевра).

· по характеру экссудата:

ПЛАН ОБСЛЕДОВНИЯ БОЛЬНОГО С ВЫПОТОМ В ПЛЕВРАЛЬНУЮ ПОЛОСТЬ.

1. Клиническое обследование (жалобы, анамнез, физикальные данные).

2. Рентгенография органов грудной клетки, томография, бронхоскопия, бронхография , компьютерная томография

3. Торакоцентез (плевральная пункция).

4. Исследование плевральной жидкости

· внешний вид, количество белка, уровень ЛДГ, глюкозы, амилоида

· цитологическое исследование плеврального выпота

5. Инвазивные методы исследования: торакоскопия, биопсия плевры, сканирование легких, ангиография.

Различают 4 синдрома:

· синдром сухого плеврита

· синдром выпотного плеврита

· синдром эмпиемы плевры

· синдром основного заболевания

Клиника фибринозного плеврита:

жалобы на боли при дыхании, кашле, при наклоне в противоположную сторону. Длительная субфебрильная лихорадка особенно по вечерам; потливость. Объективно: дыхание поверхностное, учащенное, положение больных вынужденное (больной лежит на больном боку, чтобы уменьшить боль). При физикальном исследовании наряду с симптомами основного заболевания будет прослушиваться локализованный или обширный шум трения плевры.

При экссудативном плеврите болевые ощущения могут ослабевать, но у больного появляется чувство тяжести в той или иной половине грудной клетки, одышка, сухой или со скудной мокротой кашель (рефлекторный характер). Больной принимает вынужденное положение. При осмотре выявляется цианоз, акроцианоз, набухшие вены шеи. При осмотре грудной клетки: выбухание межреберий, пораженная половина отстает при дыхании. При пальпации ограничена экскурсия, голосовое дрожание не проводится. При перкуссии бедренная тупость легочного звука. При аскультации дыхание не проводится (если количество жидкости небольшое, то дыхание может проводиться, при наличии гноя дыхание может стать жестким или бронхиальным. При горизонтальном положении будет ослабление везикулярного дыхания).

Клиника эмпиемы плевры — гектический характер лихорадки, выраженные признаки интоксикации, изменения аскультативных данных.

Достоверным признаком диагностики плеврита является рентгенография органов грудной клетки: классические признаки выпотного плеврита — гомогенное затемнение легочной ткани с косым верхним уровнем жидкости. Классические признаки появляются в случае диффузного плеврита, если количество жидкости превышает 1 литр. Если жидкости меньше литра, то жидкость скапливается в синусах, и сглаживает нижнебоковой синус. Сложно бывает поставить диагноз, если имеется тотальное затемнение той или иной половины грудной клетки (тотальная острая пневмония, ателектазы легкого прямое противопоказание в торакоцентезу). Если это жидкость, то наблюдается контралатеральное смещение органов средостения. При гидропневмотораксе уровень жидкости горизонтальный. При междолевом плеврите то обычно, это представляется в виде двояковыпуклой линзы.

В диагностике плевритов большое значение придают плевральной пункции. Торакоцентез проводится в 7-8 межреберье по заднеакссилярной или лопаточной линии. Полученную жидкость осматривают, определяют ее цвет, консистенцию. Необходимо определить транссудат или экссудат: нужно определить количества белка, произвести пробу Ривольта, исследовать ЛДГ. Транссудат: количество белка меньше 32 г/л, уровень ЛДГ меньше 1.3 ммоль/л, проба Ривольта отрицательная.

Экссудат: белка больше 36 г/л, уровень ЛДГ 1.75 ммоль/л, проба Ривольта положительная. Для четкого определения трансудата или экссудата необходимо определять коэфициенты — уровень белка выпота/уровень белка сыворотки крови, уровень общей ЛДГ выпота/уровень ЛДГ сыворотки. Если эти коэффициенты соответственно меньше 0.5 и 0.6 то это транссудат. Транссудат в основном появляется при трех состояниях: недостаточность кровообращения, циррозы печени, нефротическом синдроме. Если коэффициенты больше 0.5 и 0.6 то это экссудат, и дальнейшие поиски должны быть направлены на поиск причины.

Нормальный состав плевральной жидкости.

Удельный вес 1015

Не имеет запаха

общее количество эритроцитов 2000-5000 в мм 3

общее количество лейкоцитов 800-900 мм 3

нейтрофилы до 10%

эозинофилы до 1%

лимфоциты до 23%

плазматические клетки до 5%

белок 1.5 — 2 г на 100 мл ( 15-25 г/л).

ЛДГ 1.4 — 1.7 ммоль/л

глюкоза 20-40 мг на 100 мл (2.1 — 2.2 ммоль/л)

Если плевральная жидкость прозрачна, то значит приступают к биохимическому исследованию (ЛДГ, амилаза, глюкоза). Снижение уровня глюкозы наблюдается при туберкулезных плевритах, резкое снижение глюкозы при мезотелиомах. Незначительное снижение глюкозы при острых пневмониях, особенно при микоплазменных.

Если жидкость мутная — нужно подумать о хилотораксе или псевдохилотораксе. Определяются в жидкости липиды — если выпадают кристаллы холестерина, то это псевдохилоторакс или холестериновый экссудативный плеврит. Если выпадают кристаллы триглицеридов, то это хилоторакс (поражение грудного протока, наиболее часто при злокачественных опухолях).

Если жидкость кровянистая , нужно определить гематокрит. Если больше 1% — надо подумать об опухоли, травме, и эмболии легочной артерии с развитием инфаркта легкого. Если гематокрит больше 50% — это гемоторакс, который требует хирургического вмешательства.

Далее приступают к цитологическому исследованию плевральной жидкости. Если обнаруживаются клетки злокачественной опухоли, то определяют источник опухоли. Если преобладают лейкоциты — это остропротекающий плеврит, если инфильтрат пневмонический, то чаще всего это парапневмонический плеврит. Если это пневмония, то необходимо сделать томографию, бронхоскопию, компьтерную томографию. Если преобладают мононуклеары — это хронический плеврит, при котором необходима двухкратная биопсия плевры, при которой можно установить этиологию. При двухкратной биопсии плевры не установлен диагноз, то прибегают к сканированию легких, ангиографии, компьютерной томографии, УЗИ органов брюшной полости.

Формулировка диагноза: не первое место выставляется основное заболевание, затем осложнения — сухой плеврит, дифузный или осумкованный (с указанием локализации).

1. Этиологическое лечение — лечение основного заболевания.

2. Патогенетическое лечение направлено на уменьшение экссудации жидкости в плевральную полость:

· восстановление нормального онкотического давления — назначение альбумина, нативной плазмы, белковых гидролизатов

· снижение проницаемости капилляров

Патогенетическое лечение зависит от основного патогенетического механизма или их сочетания накопления жидкости в плевральной полости.

3. Симптоматическая терапия: обезболивание при сухом плеврите.

4. Лечебные торакоцентезы, дренирование плевральной полости.

Хирургическое лечение: дренирование плевральной полости при гнойных плевритах, декортикация легких при хронической эмпиеме плевры.

Использованные источники: zinref.ru

Related Post