Треугольники при плевритах

Выпотной (экссудативный) плеврит

Осложнения. Осложнением любых экссудативных плевритов является нагноение экссудата. При длительно невсасывающихся экссудатах развивается истощение. Затяжные (особенно повторные) экссудативные плевриты оставляют обширные шварты, завершающиеся облитерацией плевры с тяжелым расстройством дыхания. На почве плевральных сращений могут развиваться бронхоэктазы и пневмосклерозы.

Возможны разрывы плевры с развитием пневмоторакса (см.).

Присутствие в плевре очень большого экссудата может вести к тяжелым расстройствам кровообращения вследствие смещения и перегиба больших венозных сосудов и затрудненного притока крови к сердцу. В таких случаях может наступить внезапная смерть из-за паралича дыхательных мышц или эмболии легочной артерии.

Диагноз экссудативных плевритов основывается на данных физического и рентгенологического исследований. Больные плевритом находятся в вынужденном положении. В начале заболевания из-за сильных плевральных болей они лежат на здоровом боку; в разгаре заболевания — на больном боку (облегчение экскурсий здорового легкого) либо на спине с приподнятой верхней частью туловища.

Грудная клетка отстает при дыхании, увеличивается в объеме. Межреберные промежутки сглаживаются. При пальпации — болезненность и повышение резистентности грудной клетки. Голосовое дрожание ослаблено или отсутствует. Перкуторный звук приобретает характер абсолютной тупости.

Над верхней границей тупости иногда определяется полоса тимпанического перкуторного звука (зона Шкоды), обусловленная компрессионным ателектазом легкого.

На больной стороне между позвоночником и восходящей частью линии Эллиса — Дамуазо—Соколова определяется при перкуссии треугольное пространство ясного перкуторного звука (треугольник Гарленда). Наряду с этим на здоровой стороне обнаруживается треугольное пространство притупления перкуторного звука (треугольник Грокко — Раухфуса). Вершиной своей он обращен вверх, и верхний угол его лежит приблизительно на высоте экссудата. Сторонами этого треугольника являются позвоночник, косая линия, соединяющая вершину треугольника с нижней границей легкого, и нижняя граница здорового легкого (рис. 5).

Рис. 5. Треугольники Гарленда и Грокко — Раухфуса (схема): 1 — экссудат; 2 — треугольник Грокко — Раухфуса; 3— треугольник Гарленда.
Рис. 6. Причины безуспешных плевральных пункций: 1 — игла прошла над экссудатом; 2 — игла попала в отложения фибрина; 3 — игла прошла в легкое; 4 — игла прошла в брюшную полость.

При плеврите можно нередко обнаружить перкуторно смещение сердца и сосудов в здоровую сторону.

При аускультации определяется ослабление, а иногда и отсутствие основных дыхательных шумов (см.). Над верхним уровнем экссудата можно обнаружить ослабленное везикулярное или жесткое дыхание, а ближе к позвоночнику — ослабленное бронхиальное дыхание.

Использованные источники: www.medical-enc.ru

Плеврит

Статья: Плеврит

Плеврит (лат. Pleuriticis) – воспаление плевральных листков, с выпадением на их поверхность фибрина (сухой плеврит) или скопление в плевральной полости экссудата различного характера (экссудативный плеврит).

Плеврит – причины (этиология)

Наиболее важным по частоте и значимости патологическим процессом в плевре является ее воспаление, или плеврит. Различают плеврит сухой (pleuritis sicca) и экссудативный (preuritis exsudativa). Характер воспалительного экссудата может быть различным: серозный, серознофибринозный, гнойный и геморрагический.

Серозные и серознофибринозные плевриты в 70-90% случаев бывают при туберкулезе (см. Туберкулез), а в 10-30% – при пневмонии (см. Пневмония), других инфекциях, ревматизме (см. Ревматизм).

При плеврите гнойный процесс в плевре может вызываться пневмококками, стрептококками, стафилококками и другими микробами.

Геморрагические плевриты возникают при туберкулезе плевры, бронхогенном раке легкого с вовлечением в процесс плевры, а также при травме грудной клетки.

Плеврит – механизм возникновения и развития (патогенез)

Большинство заболеваний плевры, в том числе и плевриты, являются вторичными. Обычно плеврит возникает как реакция плевральных листков на патологические изменения в соседних органах, прежде всего – в легких, реже – как проявление системного заболевания (полисерозиты разной этиологии). Гнойные плевриты чаще всего являются осложнением бронхопневмонии, когда воспалительный процесс переходит на плевру или очаг воспаления абсцедируется и прорывается в плевральную полость.

При плеврите воспаление плевры всегда протекает с выраженным повышением проницаемости стенки поврежденных капилляров легочной плевры. В патогенезе зкссудативных плевритов (даже инфекционной природы) микробному фактору принадлежит второстепенная роль, основное значение имеет реактивность организма. Серозный плеврит возникает как проявление аллергической реакции сенсибилизированной плевры. При отсутствии гиперергического фона количество серозного экссудата может быть настолько малым, что силами капиллярности жидкость удерживается в плевральной полости в месте своего образования. Если при плеврите выпадающий из экссудата фибрин постепенно приводит к образованию на плевре его наложений, то такой плеврит называется фибринозным или сухим.

Серозный плеврит при инфицировании переходит в гнойный, и экссудат становится мутным, содержащим большое количество клеточных элементов (лейкоцитов). При гнойных процессах в легких или других соседних органах (гнойный перикардит (см. Перикардит), периэзофагит, поддиафрагмальный абсцесс) гнойный плеврит возникает сразу как таковой. При опухолях плевры, которые чаще бывают метастатическими, реже – первичными, поражение париетального листка плевры понижает его всасывательную функцию, способствуя накоплению плеврального выпота. Экссудат в таких случаях чаще всего бывает геморрагическим.

Плеврит – патологическая анатомия

При сухом плеврите отмечается утолщение плевры и отложение на ней фибрина. Плевральные листки становятся тусклыми и гиперемированными. При плеврите фибрин обычно организуется, что способствует образованию спаек, а иногда и более обширных сращений. Экссудативный плеврит характеризуется наличием выпота в плевральной полости. При экссудативном плеврите, чаще всего экссудат скапливается в наружном реберно-диафрагмальном синусе, но может располагаться в любом участке плевральной щели. Соответственно различают осумкованные пристеночные, наддиафрагмальные и междолевые плевриты. После ликвидации воспаления экссудат, который может иметь различный характер (серозный, серозно-фибринозный, геморрагический, гнойный) обычно рассасывается. Из-за неполного расплавления фибрина плевра остается утолщенной, между листками ее образуются сращения, а иногда и полная облитерация плевральной полости. В ряде случаев экссудат остается между спайками, что ведет к образованию осумкованного плеврита.

Плеврит – симптомы (клиническая картина)

При сухом и экссудативном плеврите клиническая картина бывает различной.

Характерным симптомом сухого плеврита является боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании и кашле. При сухом плеврите обычно возникает сухой кашель, общее недомогание, а иногда присоединяется субфебрильная температура. Дыхание у больных сухим плевритом поверхностное, так как они щадят пораженную плевру. При сухом плеврите уменьшает боли также лежание на больной стороне.

Осмотр больного сухим плевритом может обнаружить отставание одной половины грудной клетки в акте дыхания.

Перкуссия больных сухим плевритом не выявляет никаких изменений, кроме уменьшения подвижности легочного края с больной стороны. При аускультации больного сухим плевритом определяется шум трения плевры в месте воспаления. При рентгенологическом исследовании больного сухим плевритом определяется ограничение подвижности диафрагмы, так как больной щадит пораженную сторону грудной клетки. Изменений у больных сухим плевритом со стороны крови обычно не отмечается, но в некоторых случаях обнаруживается умеренный лейкоцитоз.

Течение сухого плеврита благоприятное: через 1-3 недели он обычно проходит бесследно.

Больные экссудативным плевритом обычно жалуются на лихорадочное состояние, боль или тяжесть в боку, одышку. У больных плевритом она появляется в результате дыхательной недостаточности, вызванной уменьшением дыхательной поверхности легких за счет сдавления легкого и развития компрессионного ателектаза. Кашель у больных экссудативным плевритом обычно бывает несильным, а иногда совсем отсутствует. Общее состояние больных экссудативным плевритом обычно тяжелое, особенно при гнойном плеврите, который сопровождается высокой лихорадкой с большими размахами суточной температуры, ознобом, признаками общей интоксикации.

При осмотре больного экссудативным плевритом обращает на себя внимание асимметрия грудной клетки, которая возникает за счет увеличения той половины, где произошло скопление экссудата. При плеврите больная половина грудной клетки обычно отстает в акте дыхания. Голосовое дрожание в области скопления жидкости не проводится. При перкуссии больного экссудативным плевритом над жидкостью определяется тупость. Если экссудат занимает почти всю половину грудной клетки, то на всем протяжении будет тупость. Чаще всего верхняя граница тупости у больного экссудативным плевритом, представляет собой изогнутую линию – так называемую линию Дамуазо, верхняя точка которой расположена по задней подмышечной линии. Следовательно, экссудат занимает площадь, имеющую форму треугольника как спереди, так и сзади. Образование линии Дамуазо объясняется тем, что выпот при экссудативном плеврите более свободно накапливается в боковых отделах плевральной полости. Это обусловлено наличием свободного пространства – синуса, а также большой податливостью легочной ткани из-за удаления ее от корня. Кроме того, дальнейшее распространение экссудата встречает сопротивление воспаленных и спаянных листков плевры, которые с трудом пропускают жидкость вверх. При экссудативном плеврите, быстрое заполнение нижнебокового отдела синуса и более медленное – остальных отделов плевральной полости и дает дугообразную линию Дамуазо. В отличие от экссудата транссудат более свободно сдавливает легкое, так как плевра при этом не воспалена, поэтому линия Дамуазо не определяется.

Кроме линии Дамуазо, при экссудативном плеврите перкуторно различают два треугольника. Первый треугольник (Гарлянда) у больных экссудативным плевритом, располагается на больной стороне и характеризуется притупленно-тимпаническим звуком. Он соответствует поджатому экссудатом легкому и расположен между позвоночником и линией Дамуазо. Второй треугольник (Раухфуса – Грокко) у больных экссудативным плевритом, располагается на здоровой стороне и как бы является продолжением тупости, определяемой на пораженной стороне. Катетами треугольника являются диафрагма и позвоночник, а гипотенузой – продолжение линии Дамуазо. Появление этого треугольника обусловлено в основном смещением средостения на здоровую сторону.

При экссудативных плевритах обычно отсутствует подвижность нижнего края легкого на стороне поражения. Левосторонний экссудативный плеврит характеризуется исчезновением пространства Траубе. В таких случаях левый плевральный синус заполняется жидкостью и вместо тимпанита, соответствующего газовому пузырю желудка, определяется притупление перкуторного звука.

При аускультации больного экссудативным плевритом, дыхание в области скопления жидкости не прослушивается или бывает резко ослабленным. Несколько выше границы экссудата дыхание обычно бронхиальное, что обусловлено сжатием легкого и вытеснением из него воздуха. Голосовое дрожание и бронхофония над зоной экссудата ослаблены, так как вибрирующие стенки бронхов, проводящие голос, отделены жидкостью от грудной стенки.

При плеврите сердце обычно смещено скопившимся экссудатом в здоровую сторону. При выслушивании определяется некоторая глухость тонов и тахикардия. Артериальное давление у больного плевритом, может понижаться. Из-за выраженного токсикоза у больных экссудативным плевритом, могут возникать головокружение, обмороки и пр.

При рентгеноскопии органов грудной клетки больного экссудативным плевритом, если экссудат в плевральной полости располагается высоко, определяется гомогенное затемнение. Оно соответствует границам тупости, полученным при перкуссии грудной клетки. При небольшом количестве жидкости она обычно скапливается в наружном синусе. При экссудативном плеврите, очень большие экссудаты покрывают все легкое до верхушки, что сопровождается значительным смещением средостения в здоровую сторону и оттеснением вниз диафрагмы. Осумкованный плеврит дает картину пристеночного затемнения, причем медиальная граница бывает обычно резко очерчена. При междолевом плеврите затемнение, определяемое рентгенологически, расположено по ходу междолевой борозды в виде веретена или треугольника. Диафрагмальные плевриты характеризуются резким ограничением подвижности диафрагмы или полным отсутствием ее. Верхний контур экссудата при этом выпуклый кверху и повторяет форму диафрагмы.

При плеврите, для точной диагностики характера выпота в плевральной полости необходима пробная пункция плевры. Если при плевральной пункции получают жидкость, то ее направляют на исследование.

При плеврите, меньшее значение, чем исследование плевральной жидкости, имеют анализы крови, мочи и мокроты (последний – при сопутствующих поражениях бронхов и легких). В начале заболевания в крови может быть небольшой лейкоцитоз (при гнойных плевритах – значительный), иногда эозинофилия, ускорение РОЭ. При туберкулезных плевритах отмечается лимфоцитоз, а при ревматических – нейтрофилез. В период накопления экссудата уменьшается количество мочи и повышается ее удельный вес. Во время рассасывания жидкости появляется полиурия.

Течение экссудативных плевритов зависит прежде всего от их этиологии. Экссудативные плевриты при ревматизме чаще всего рассасываются через 2-3 недели (при соответствующем лечении). Выпот обычно содержит большое количество белка и фибрина, причем могут развиваться осумкованные формы плеврита. Экссудативные плевриты, осложняющие пневмонии (метапневмонические плевриты, обычно серозные), тоже протекают сравнительно легко, если не осложняются нагноением. Более затяжным течением отличаются экссудативные плевриты туберкулезной этиологии. Для этой формы заболевания характерна лихорадка с повышением температуры до 38-39°, продолжающаяся в течение 2-3 недель, а затем длительно удерживается субфебрильная температура. Постепенно жидкость рассасывается, оставляя плевральные спайки. При этом появляется шум трения плевры, который становится более грубым и может определяться даже рукой.

После рассасывания экссудата может появиться ряд характерных остаточных явлений: западает грудная клетка и отсутствует подвижность диафрагмы на стороне экссудативного плеврита, органы средостения смещаются в больную сторону, нередко постоянно определяется шум трения плевры.

Плеврит – лечение

Терапия плевритов складывается из этиологической и симптоматической. Этиологическая терапия плеврита включает лечение основного заболевания: ревматизма (салицилаты, пирамидон, кортикостероиды), пневмоний (сульфаниламиды, антибиотики), туберкулеза (ПАСК, фтивазид, стрептомицин, канамицин и др.).

К симптоматическому лечению плевритов, относится общеукрепляющая терапия, десенсибилизирующие средства (витамины, хлористый кальций), высококалорийное питание и др. Кроме этого, при экссудативном плеврите применяется рассасывающее лечение в виде тепловых процедур (согревающие компрессы, диатермия). Если жидкость в плевральной полости при лечении прлеврита, не рассасывается в течение 2-3 недель, необходима эвакуация экссудата. В обязательном порядке подлежит удалению гнойный выпот. Удаление жидкости нужно производить медленно, чтобы избежать коллапса или обморока. Обычно удаляют 0,5-1 л экссудата и вводят в плевральную полость антибиотики. При лечении плеврита, в период рассасывания экссудата можно назначать мочегонные. При сильном кашле применяются кодеин, дионин. Если присоединяется дыхательная недостаточность, назначают бронхолитические, а при наличии сердечной недостаточности – сердечно-сосудистые средства (кордиамин, гликозиды и пр.). В период рассасывания экссудата для предупреждения образования спаек необходима лечебная физкультура. Кроме того, показано санаторно-курортное лечение в местных санаториях или на Южном берегу Крыма.

Плеврит – профилактика

Профилактика плеврита заключается в предупреждении тех заболеваний, которые приводят к его возникновению (в первую очередь туберкулеза и неспецифических заболеваний легких, как острых, так и хронических), а также в повышении защитных свойств организма, чему способствуют закаливание, физическая культура и др. Больные, перенесшие плеврит, должны находиться под диспансерным наблюдением, а при туберкулезной этиологии состоять на учете в противотуберкулезном диспансере. Через 4-6 мес. после лечения необходимо контрольное обследование легких.

Использованные источники: dreamsmedic.com

Экссудативный плеврит

Экссудативный (выпотной) плеврит во многих случаях обусловлен той причиной, которая привела к его развитию, и имеет характерный выпот: сердечно-фибринозный экссудат, геморрагический, гнойный и др.

Серозно-фибринозный экссудат наиболее часто встречается при туберкулезе, системной красной волчанке; возникает как пара- или метапневмонический плеврит.

Геморрагический экссудат наблюдается при злокачественных новообразованиях легких с метастазами в плевре или при опухоли плевры — мезателиоме. Кроме того, геморрагический характер имеет экссудат при туберкулезе, инфаркте легкого.

Гнойный экссудат различного происхождения. В него может трансформироваться серозно-фибринозный плеврит, или он сразу принимает гнойный характер, когда развивается в результате гнойно-воспалительных процессов в легких (абсцесс, бронхоэктатическая болезнь) или в соседних органах (перикардит и др.).

Экссудативный плеврит может иметь как острое, так и постепенное развитие. Иногда заболевание начинается с сухого плеврита, ведет к быстрому накоплению в плевральной полости жидкости и уменьшению болей в грудной клетке. Больные экссудативным плевритом жалуются на лихорадочное состояние (температура тела увеличивается до 39-40е С), наблюдается слабость, потливость, больные стремятся принять полусидячее положение в постели или лечь на больную сторону, наблюдается цианоз губ, набухание шейных вен.

При гнойном плеврите температура имеет ремитирующий характер с резким увеличением вечером и понижением утром. Эти признаки характерны для периода перехода серозно-фибринозного плеврита в гнойный. У больных нарастает одышка (30-40 движений в минуту), которая зависит от величины и быстроты накопления жидкости. При больших экссудатах может смещаться средостение в противоположную сторону, что значительно ухудшает состояние больного. При осмотре грудной клетки можно выявить также асимметрию той половины, где возникло накопление экссудата. Эта половина особенно отстает при дыхании.

Существуют достаточно выразительные признаки, которые позволяют своевременно провести диагностику болезни. Увеличение количества жидкости в плевральной полости ведет к укорачиванию перкуторного звука, причем верхняя граница жидкости представляет собой косую линию характерной формы (линия Дамуазо).

Кроме линии Дамуазо при экссудативном плеврите перкуторно отличаются два треугольника. Первый треугольник (Гарленда) размещается на больной стороне и характеризуется притупленно-тимпаническим звуком. Он соответствует поджатому экссудатом легкому и находится между позвоночником и линией Дамуазо. Второй треугольник возникает вследствие смешения средостения на здоровую сторону. При аускультации в области тупого звука выделяется редкое ослабленное дыхание; несколько выше границы экссудата дыхание бронхиальное, что обусловлено сжатием легкого и вытеснением из него воздуха.

Когда экссудат в плевральной полости размещен высоко, то при рентгеноскопии выделяется гомогенное затемнение.

Обычно экссудативный плеврит продолжается около 3-6 нед. При плеврите туберкулезного характера течение болезни более долгое — до нескольких месяцев.

После рассасывания экссудата могут появиться плевральные спайки, которые ограничивают подвижность легких и диафрагмы, ведут к деформации грудной клетки.

Использованные источники: www.rostmaster.ru

ЭКССУДАТИВНЫЙ ПЛЕВРИТ

Основная жалоба — одышка. Может быть чувство тяжести в области экссудата, иногда боль. Отмечается повышение температуры тела до субфебрильных цифр. При гнойном плеврите температура повышается до высоких цифр с большими колебаниями в течение суток. В этом случае у больных отмечаются выраженные признаки интоксикации (выраженная потливость, ознобы, отсутствие аппетита и др.). Иногда больные отмечают сухой рефлекторный кашель.

Объективно: при гнойном плеврите отмечается тяжелое состояние больного. При больших выпотах может быть вынужденное положение — сидя. Диффузный цианоз, учащение дыхания. Пораженная половина грудной клетки увеличена в размерах, межреберные промежутки расширены, сглажены или выбухают. Эта половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Голосовое дрожание не проводится. Перкуторно над областью скопления жидкости — тупой перкуторный звук. Верхняя граница тупости располагается в виде косой линии (линия Дамуазо). Наиболее высокий уровнь ее по задней подмышечной линии, а наиболее низкий — по околопозвоночной. При больших выпотах выделяют условно 2 треугольника: Гарлянда (он образован линией Дамуазо и позвоночником, это область компрессионного ателектаза легкого с притупленно-тимпаническим перкуторным звуком над ним) и Раухфуса-Грокко (обусловлен смещением органов средостения на здоровую сторону с тупым звуком над ним) (рис. 31). Аускультация: в области скопления жидкости везикулярное дыхание и бронхофония отсутствуют, в области треугольника Гарлянда — тихое бронхиальное дыхание или везикуло-бронхиальное дыхание, в области треугольника Раухфуса-Грокко — резко ослабленное везикулярное дыхание.

Рис. 31. Экссудативный плеврит:

Использованные источники: studopedia.org