Рентген картина при экссудативном плеврите

Выпотной (экссудативный) плеврит

Рентгенодиагностика. Нормальная плевра при рентгенологическом исследовании не дифференцируется. Фибринозный плеврит также обычно не дает теневого рентгенологического отображения. Иногда при диафрагмальных фибринозных плевритах выявляются вторичные косвенные симптомы функциональных нарушений со стороны диафрагмы — высокое ее стояние и ограничение подвижности.

При массивных фибринозных наслоениях может наблюдаться понижение прозрачности легочного поля, нечеткость контуров купола диафрагмы, иногда — картина плащевидного плеврита.

Рентгенологическая картина свободного экссудативного плеврита зависит от количества жидкости, ее расположения и распределения в различных отделах плевральной полости, состояния легких, средостения и диафрагмы (рис. 7).

В ранних фазах экссудативного плеврита жидкость скапливается внизу — в задне-нижних отделах реберно-диафрагмальных синусов, а по мнению многих современных авторов (М. В. Виннер, Н. П. Неговский и др.), преимущественно в базальных наддиафрагмальных отделах плевральной полости, симулируя высокое стояние купола диафрагмы.

В части случаев выпот с самого начала своего возникновения окутывает тонким слоем всю поверхность легкого по типу плащевидного плеврита, при котором на фоне общего понижения прозрачности легочного поля определяется лентовидная, различной ширины тень, располагающаяся латерально у грудной стенки, вдоль внутренней поверхности ребер, и в части случаев прослеживающаяся также по ходу междолевых щелей, над куполом диафрагмы и вдоль срединной тени (С. А. Рейнберг и Д. С. Линденбратен).

Главными методами рентгенологического исследования при плеврите являются рентгеноскопия и рентгенография. Многопроекционное исследование при вертикальном положении больного в прямой, боковой и косых проекциях, в лордотическом положении и при наклоне туловища вперед дополняют исследованием в горизонтальном положении на трохоскопе и при латероскопии на больном и здоровом боках. Оптимальным является исследование в положении латероскопии. Исследование производят в фазе вдоха и выдоха лучами различной жесткости. При таких условиях рентгенологически могут быть выявлены и незначительные (до 100 мл) количества жидкости (рис. 8 и 9). Из дополнительных методов применяют так называемые усиленные снимки, кимографию, томографию, диагностический пневмоторакс.

Небольшой экссудат вызывает затемнение задних и наружных отделов реберно-диафрагмальных синусов. В боковом положении тень выпота проецируется при этом пристеночно сзади в виде треугольника. При наддиафрагмальном расположении выпота рентгенологическая картина симулирует высокое стояние купола диафрагмы (рис. 8). По мере увеличения выпота в нижне-наружном отделе легочного поля обнаруживается затемнение треугольной формы, снизу сливающееся с тенью диафрагмы. Его верхний, нерезко очерченный, обычно вогнутый край проходит косо сверху снаружи кнутри и книзу. Иногда это затемнение продолжается кверху в узкую, пристеночно расположенную полосовидную тень, нередко окаймляющую верхушку легкого, и затем при проникновении выпота в медиастинальный отдел плевральной полости сопровождающую на большем или меньшем протяжении срединную тень. Жидкость нередко проникает также и в междолевые щели, что ведет к некоторому понижению прозрачности легочного поля над тенью выпота или же к появлению характерных для междолевого плеврита клиновидных или полосовидных затемнений, отходящих от тени костального выпота.

С увеличением размеров выпота верхняя граница тени перемещается кверху. Обычно она при этом проходит менее круто, а при больших выпотах располагается почти горизонтально. При дальнейшем нарастании выпота может наступить затемнение всего легочного поля с появлением в части случаев в подключичной зоне более светлого округлой или овальной формы участка, так называемого плеврального окошка (А. Е. Прозоров), которое соответствует более тонкому слою жидкости.

Как правило, при выпотном плеврите имеется смещение срединной тени в противоположную сторону, степень которого различна в зависимости от количества выпота, состояния легкого, податливости средостения, высоты положения диафрагмы. При переводе больного в горизонтальное положение рентгенологическая картина меняется, при этом наблюдаются равномерное затемнение всего легочного поля или же появление широкого пристеночного затемнения в наружных отделах легочного поля с четкой внутренней границей при менее интенсивном сплошном затемнении внутренних его отделов.

С проникновением жидкости в медиастинальную плевральную щель появляются также дополнительные полосовидные или треугольной формы затемнения у срединной тени.

Решающее значение при междолевом плеврите имеет исследование при касательном ходе рентгеновых лучей по отношению к основной массе выпота, то есть в боковом, лордотическом и косых положениях, при которых междолевые плевриты имеют форму веретенообразных, полосовидных или треугольных, большей частью четко очерченных, теней. Контуры их бывают двояковыпуклыми или же выпуклыми с одной стороны и втянутыми или прямолинейными с другой.

Типичными для междолевых плевритов являются тени правильной линзовидной формы с симметричными двояковыпуклыми контурами.

Рентгенологическая картина медиастинального плеврита зависит от локализации и количества выпота, вовлечения примыкающих плевральных щелей — реберной, междолевой, диафрагмальной. Она характеризуется появлением у средостения дополнительных патологических теней, вплотную примыкающих или сливающихся со срединной тенью. Тени эти имеют разнообразную форму — треугольную, полосовидную, полуовальную; контуры их в большинстве случаев четкие, резкие.

Осумкованный плеврит возникает как первично отграниченный или же в результате неполного рассасывания и частичного осумкования свободного выпота. Различают осумкованный костальный, наддиафрагмальный, междолевой, медиастинальный и верхушечный плеврит. Положение, форма и очертания осумкованного плеврита разнообразны и в большой степени определяются проекционными условиями.

Обычно в исходе плеврита развиваются стойкие изменения плевры, а также плевральные сращения, имеющие различную форму — шнуровидных образований, мембран, плоскостных шварт и сращений.

Массивные плевральные шварты вызывают различной интенсивности и протяженности затемнения легочного поля.

В редких случаях плевральные шварты подвергаются обызвествлению и окостенению (так называемая панцирная плевра).

Использованные источники: www.medical-enc.ru

Заболевания плевры: выпотной плеврит

Выпотной плеврит – это воспаление оболочек плевры с образованием экссудата между ними. В некоторых ситуациях это заболевание может быть первичным, но чаще всего оно вторичное, то есть развивается как следствие патологий других органов.

Проявляется кашлем, болью в грудной клетке, одышкой и общими неспецифическими симптомами. Для постановки диагноза помимо клинической картины и анамнеза основное значение имеет проведение рентгенографии и плевральной пункции.

Самостоятельно вылечить эту болезнь нельзя. Нужно обязательно и как можно быстрее обратиться к врачу.

Немного анатомии

Снаружи легкие покрыты двухслойной оболочкой – плеврой. Внутренний ее листок плотно сращен с легкими, наружный – выстилает грудную полость изнутри.

Между этими двумя оболочками находится плевральная полость. В норме она заполнена небольшим количеством плевральной жидкости (до 10 мл), позволяющей при дыхании смягчать трение между листками.

На самом деле, плеврой вырабатывается гораздо больше жидкости, до 100 мл в час, но вся она тут же всасывается плевральными кровеносными и лимфатическими сосудами.

В строении наружной оболочки плевры выделяют несколько частей — медиастинальную, реберную и диафрагмальную. В местах их соединения образуются небольшие углубления – плевральные синусы. Реберная и медиастинальная части в месте перехода друг в друга формируют купол плевры. При патологических процесса в синусах может скапливаться серозная жидкость, кровь и гной.

Общие сведения

Плеврит – это воспаление оболочек плевры. Он может быть сухим или выпотным (экссудативным). В первом случае в плевральной полости выпадают нити фибрина, а количество жидкости уменьшается. В результате этого плевральные оболочки трутся друг об друга, усиливая и без того выраженное воспаление.

При экссудативном процессе в результате патологических изменений плевра продуцирует больше жидкости, чем может абсорбировать обратно, поэтому в плевральной полости скапливается излишний выпот. Это приводит к сдавлению легкого, уменьшению подвижности грудной клетки, из-за чего легкое не полностью раскрывается и плохо выполняет свои дыхательные функции.

Выпотной плеврит чаще носит односторонний характер. Но иногда поражение возникает сразу с двух сторон.

В зависимости от причины процесса все плевриты подразделяют на асептические и инфекционные.

По характеру экссудата выделяют плевриты:

По степени распространенности процесса плевриты могут быть диффузные и ограниченные (осумкованные). Ограниченные дополнительно подразделяют в зависимости от их локализации на верхушечные, пристеночные, диафрагмальные, междолевые, медиастинальные и др.

Течение патологии может быть острое или хроническое.

Причины

Выпотной плеврит инфекционного характера чаще всего вызывают заболевания органов дыхания бактериальной, вирусной или грибковой природы:

  • пневмонии;
  • бронхиты;
  • туберкулез;
  • абсцессы легких и поддиафрагмального пространства;
  • бронхоэктатическая болезнь и др.

Асептические плевриты могут возникать вследствие травм, болезней легких и других органов, онкологии.

Наиболее часто к выпотному воспалению плевры приводят:

  • травмы (переломы ребер, пневмоторакс, ожоги и др.);
  • болезни сердца с развитием сердечной недостаточности;
  • ревматоидные поражения любых органов;
  • болезни печени и поджелудочной железы (цирроз, панкреонекроз и др.);
  • болезни почек (амилоидоз, гломерулонефрит и др.)
  • аутоиммунные процессы (системная красная волчанка, склеродермия и др);
  • болезни крови;
  • онкологические заболевания любой локализации.

Таблица 1. Причины выпотного плеврита:

  • Пневмония
  • Бронхит
  • Туберкулез
  • Опухоли
  • Травмы грудной клетки с поражением легких
  • Гнойная эмпиема
  • Сердечная недостаточность
  • Нефротический синдром
  • Белковые нарушения (гипоальбуминемия)
  • Синдром мальабсорбции
  • Печеночная недостаточность
  • Почечная недостаточность
  • Аутоиммунные процессы

Выше риск развития плеврита любой этиологии при наличии предрасполагающих факторов – авитаминоза, склонности к аллергии, сниженном иммунитете из-за стрессов, усталости или частых заболеваний.

Симптомы

Клиническая картина выпотного плеврита начинается с общих проявлений интоксикации:

  • лихорадки;
  • озноба;
  • повышенной потливости;
  • головной боли;
  • слабости;
  • сонливости и т.п.

По мере увеличения количества выпота в плевральной полости появляется и нарастает одышка. Боли в груди не такие сильные, как при сухом плеврите, но все же больные ощущают дискомфорт и неприятные ощущения со стороны поражения.

Если болезненность усиливается, пациенты стремятся принять вынужденную позу – лежа на больной стороне, чтобы ограничить движения грудной клетки и, тем самым, уменьшить боль.

По мере прогрессирования процесса легкое сдавливается и перестает раскрываться при дыхании на полную амплитуду. В результате появляется и нарастает дыхательная недостаточность. Больные жалуются на одышку, чувство нехватки воздуха. Объективно заметен цианоз – кожа у таких пациентов бледная с синим оттенком.

Рефлекторно может появляться сухой кашель без мокроты, не приносящий облегчение. Если плеврит возник на фоне другого заболевания, клиническая картина будет отличаться многообразием симптомов, свойственных обеим болезням.

Диагностика

Боли в груди и чувство сдавления с одной стороны, одышка, цианоз и вынужденное положение тела – специфические симптомы патологии.

К объективным характерным данным при этом заболевании относятся:

  • выбухание межреберий;
  • отставание одной половины грудной клетки при дыхании;
  • притупление перкуторного звука;
  • исчезновение «голосового дрожания» при пальпации;
  • при аускультации дыхательные шумы не проводятся совсем или ослабленные (при небольшом количестве выпота).

Для подтверждения диагноза врач учитывает анамнестические данные и назначает проведение рентгенографии и плевральной пункции, а также общих анализов крови и мочи.

Рентгенологическая картина

На рентгене при выпотном плеврите определяется гомогенное затемнение с косым уровнем жидкости. Это классическая рентгенологическая картина экссудативного плеврита и наиболее точный диагностический признак. Но наблюдается он только при достаточном количестве выпота в плевральной полости – не менее одного литра. Когда экссудата меньше, затемнения будут локализоваться в синусах.

Еще один важный в диагностике признак на рентгене – смещение органов средостения в сторону, противоположную поражению, из-за сдавления жидкостью. Наглядно, как выглядит патология на рентгеновском снимке, можно увидеть на фото ниже.

Плевральная пункция

Проведение плевральной пункции используется и в диагностике, и в лечении выпотного плеврита. Ее проводят путем прокола длинной иглой в 7 или 8 межреберье по лопаточной линии.

Игла вводится в плевральную полость, затем через нее откачивают некоторое количество экссудата. Это необходимо делать медленно, чтобы предотвратить резкое падение давления у больного.

Полученную жидкость тщательно исследуют. Определяют цвет, консистенцию, плотность, клеточный и биохимический состав и т.п. Это позволяет установить этиологию заболевания и подобрать правильное лечение.

Лечение

Лечение выпотного плеврита осуществляется с учетом его этиологии и первоначального заболевания, спровоцировавшего поражение плевры. Очень важно ликвидировать болезнь, которая привела к такому осложнению.

Специфическая терапия

Лечение экссудативного плеврита инфекционной этиологии начинают с назначения антибиотиков широкого спектра действия:

  • Клиндамицина;
  • Цефтриаксона;
  • Цефотаксима;
  • Имипинема и др.

После получения результатов анализа на определение чувствительности бактерий к антибиотикам препарат при необходимости меняют. При асептическом плеврите назначение антибиотиков не требуется.

В случае ревматоидной этиологии заболевания инструкция по терапии таких болезней рекомендует назначение системных глюкокортикостероидов на длительный срок с постепенным уменьшением дозировки после разрешения плеврита.

Если воспаление плевральных оболочек спровоцировал онкологический процесс в организме, лечение осуществляют с помощью противоопухолевых препаратов после консультации с онкологом. Начать терапию нужно максимально быстро, так как чаще всего выпотной плеврит является признаком запущенного злокачественного процесса. Цена промедления в такой ситуации может оказаться слишком высока.

Симптоматическое лечение

С лечебной целью проводят плевральную пункцию и очищение полости от выпота путем его забора через иглу. Одномоментно производят промывание плевральной щели и обработку антисептическими и антибактериальными составами.

Для уменьшения болевого синдрома и воспалительных процессов в плевральной полости применяют противовоспалительные средства:

  • Вольтарен;
  • Диклофенак;
  • Ибупрофен;
  • Напроксен и др.

При нарушениях белкового обмена целесообразно назначение белковой диеты и применение раствора альбумина внутривенно.

Для поддержания иммунитета рекомендуется дополнительно принимать витамины, препараты интерферонов и иммуноглобулинов (по назначению врача). По показаниям применяют противокашлевые средства, мочегонные препараты (для уменьшения экссудации), кислородотерапию (для ликвидации дыхательной недостаточности), десенсибилизирующую терапию.

Хорошие эффекты оказывает проведение массажа грудной клетки, дыхательной гимнастики, физиотерапии. Подробнее о дыхательной гимнастике при плеврите можно узнать из видео в этой статье.

Прогноз

В случае асептического процесса прогноз при выпотном плеврите благоприятный. Положительный исход обычно наблюдается и при инфекционной неспецифической этиологии.

Гораздо тяжелее прогноз в случае туберкулезного плеврита. Даже после излечения требуется регулярное наблюдение у фтизиатра.

При воспалении плевральных оболочек на фоне онкологии – прогноз не благоприятный. Решающее значение имеет своевременность постановки диагноза и начала лечения.

Выпотной плеврит – опасное состояние, которое без терапии может привести к выраженной дыхательной недостаточности. Не стоит рисковать и пытаться вылечить его самостоятельно, это чревато осложнениями. Лучше как можно скорее обратиться к врачу.

Использованные источники: upulmanologa.ru

Рентгенодиагностика плеврита

В организме человека существует несколько серозных полостей. Они содержат два листка, между которыми находится жидкость, необходимая для совершения движений органов, заключенных в эти образования. Легкие расположены в плевральной сумке. Жидкость, которая там находится, называется плевральной. По составу она напоминает плазму крови. Воспалительные и опухолевые заболевания сопровождаются образованием выпота. Он заполняет плевральную полость в зависимости от того, как соотносятся между собой процессы секреции и резорбции плевральной жидкости. Рентгеновский снимок позволяет выявить патологию только при развитии второй фазы заболевания – фазы экссудации.

Как выглядит скопление жидкости в плевре?

Известно, что интактные (неповрежденные) серозные листки без воспаления при проведении рентгенографического обследования не визуализируются. Выпотной плеврит можно увидеть при достаточном скоплении экссудата. Как и при ультразвуковом исследовании, рентгенография позволяет найти жидкость в плевре при ее объеме, превышающем 200 мл.

Стоит заметить, что врач-рентгенолог не может в своем заключении указать, что на снимке он видит плеврит. Любой специалист визуализирующих методик вправе описать только рентгенологические симптомы. В случае с плевритом — это наличие жидкости в полости.

Рентгенологическая картина при экссудативном плеврите зависит от того, какое количество экссудата образовалось и не подверглось резорбции (обратному всасыванию) плевральными листками. Минимальный выпот можно заподозрить при появлении косвенных проявлений. К ним относятся:

  • Высокое расположение диафрагмы.
  • Ограничение или нарушение ее подвижности.
  • Резкое увеличение расстояния между легочным полем и газовым пузырем (более чем 1,5 см, в то время как нормальное значение не превышает 0.5 см).

Первое, на что обращают внимание рентгенологи, это синусы. Это своего рода кармашки, образуемые плеврой в диафрагмально-реберной области. При отсутствии патологии синусы свободные и представляют собой уголки, направленные книзу (между краями ребер латерально и диафрагмой медиально).

Плевральный выпот обнаруживают как затемнение на снимке. Именно поэтому его иногда путают с воспалением легочной ткани.

Если затемнены реберно-диафрагмальные синусы, то это свидетельствует о вовлечении плевры в процесс воспаления. Или же имеет место другое заболевание, сопровождающееся повышенным синтезом жидкости.

Следующий возможный рентгенологический признак появления жидкости в плевральных щелях – плащевидное затемнение. Этот термин отражает появление тени, которая покрывает всю легочную поверхность как плащ. Затемнение при этом может быть замечено с латеральной стороны грудной клетки, а также по ходу междолевой плевральной борозды (она делит легкое на доли).

Рентгенологи хорошо знают, что с увеличением объема скапливающейся жидкости сглаживается верхняя граница затемненного участка на рентгенограмме. По уровню этой границы по ребрам определяют степень гидроторакса – состояния, характеризующегося массивным выпотом в плевральную щель различной этиологии и патогенеза. Но экссудативный плеврит редко достигает таких масштабов и ограничивается синусами.

Дополнительные рентген-признаки

Скопление большого количества плевральной жидкости, независимо от причины, приводит к такому явлению, как смещение средостения (срединной тени) в сторону, противоположную пораженной (это касается одностороннего плеврита). Степень этого смещения зависит от ряда факторов:

  • Объем экссудата.
  • Уровня стояния диафрагмы.
  • Степень подвижности средостенных структур.
  • Функциональное состояние легочных образований.

Когда пациент подвергается исследованию в горизонтальном положении, более интенсивная тень появляется уже в латеральных областях грудной клетки. Этот симптом носит авторское название – феномен Ленка. Он воспроизводится при горизонтальной позиции или в положении Тренделенбурга. Также типично для этой ситуации уменьшение такого показателя, как прозрачность ткани легкого. Оно однородное и диффузное.

Плеврит с вовлечением медиастинальной (средостенной) плевры выявляется не так часто. Его характеристики:

  • Дополнительное затемнение в районе срединной тени.
  • Четкость контуров этих образований.
  • Разнообразие форм тени: треугольные, напоминающие веретено или полосообразные (лентовидные).

Когда выпот расположен в междолевой плевре, рентген картина имеет свою особенность. Она заключается в том, что затемнения расположены по ходу границы между долями легких. Тени при этом напоминают линзы: они имеют форму симметричных образований с двояковогнутыми или двояковыпуклыми очертаниями. Средостение обычно при такой форме плеврита интактно и никуда не смещается.

Особый вариант экссудативного воспаления плевральных листков – осумкованный плеврит. Термин означает, что жидкость не подверглась окончательной резорбции и частично отграничена от остальной полости. В зависимости от того, где было изначально локализовано воспаление, и как оно рассасывалось, выделяют следующие варианты осумкованного плеврита:

  • Междолевой.
  • Средостенный.
  • Костальный (реберный).
  • Верхушечный (апикальный).
  • Наддиафрагмальный (в области реберно-диафрагмальных синусов).

При несвоевременном рассасывании экссудата повышается риск такого исхода, как плевральные спайки, шварты, которые будут ограничивать дыхательную экскурсию легких.

Дифференциальный диагноз

Как было описано ранее, врач визуализирующих методик не имеет права ставить клинический диагноз в своем заключении. Он может указать, какие рентгенологические проявления видны на снимке.

Когда заключение гласит о том, что имеет место жидкость в плевральной полости, необходимо сразу иметь в виду, какой круг болезней стоит исключать или подтверждать.

Ведь далеко не всегда жидкость в плевре воспалительного генеза. Какие же болезни могут сопровождаться гидротораксом?

  • Застойные явления с нарушением систолической или диастолической функции сердца.
  • Воспаление – плеврит.
  • Туберкулезное поражение плевральных оболочек.
  • Травматическое поражение.
  • Осложнение пневмонии.
  • Метастатическое поражение плевральных листков.

Для того чтобы четко определить причину выявленных симптомов на рентгеновском снимке, нужно иметь как минимум две проекции. Для визуализации небольших объектов используется латерография.

Томографическое исследование или применение ультразвука для диагностики спорных моментов очень ценно. Эти методы могут определить характер жидкости, отношение ее к соседним структурам.

Пункция плевральной полости обычно необходима для цитологического и биохимического исследования. Это позволяет исключить воспалительный генез патологии. Клеточный состав может помочь в дальнейшем поиске возбудителя, если обсуждается инфекционное начало плеврита. Если преобладают лимфоциты, то речь идет о вирусном поражении. Когда наблюдается преобладание нейтрофилов, в большинстве случаев воспаление вызвано бактериальной флорой.

Рентгенологическая картина очень ценна вкупе с клиническими проявлениями. Поэтому, если пациент говорит, что неделю назад его беспокоила сильная боль в грудной клетке, особенно в проекции грудины, усиливающаяся при кашле, движениях и ослабевающая при наклоне вперед, а потом пропала, следует подумать о плеврите и сделать снимок. Желательно это осуществить в двух проекциях для качественной диагностики. Исследование дополняется общеклиническими и биохимическими анализами.

Использованные источники: diagnostinfo.ru

Related Post