Плевриты туб этиологии

Блокнот фтизиатра – туберкулез

Все, что Вы хотите знать о туберкулезе

Туберкулезный плеврит – дифференциальная диагностика

Перельман М. И., Корякин В. А.

Воспаление листков плевры с выпотом в плевральную полость может возникать при многих заболеваниях легких и других органов.

Определение выпота в плевральной полости не вызывает больших затруднений, если он свободный. При перкуссии и аускультации отмечается характерная картина наличия жидкости.

Рентгенологически плеврит представлен однородной тенью, на фоне которой не визуализируются сосуды легкого и бронхи.

При вертикальном положении обследуемого тень (плеврит) располагается на диафрагме и сверху ограничена косой нечеткой границей. В латеропозиции больного экссудат перемещается в нижний отдел грудной полости и на компьютерной томограмме имеет слегка вогнутую верхнюю границу.

Если обнаружен выпот в плевральной полости, обязательно следует думать, о возможном плеврите туберкулезной этиологии.

При этом необходимо учитывать, что туберкулезный плеврит в большинстве случаев является осложнением туберкулеза легких или лимфатических узлов средостения.

Поэтому тщательное исследование органов дыхания (рентгенография, томография, трахеобронхоскопия) является обязательным компонентом комплексного обследования больного плевритом.

В плевральном экссудате редко обнаруживают микобактерии туберкулеза, несмотря на наличие на плевре множественных туберкулезных гранулем в виде бугорков или более крупных очагов. В связи с этим торакоскопия с биопсией плевры является наиболее информативным методом установления диагноза туберкулезного плеврита.

Туберкулезный плеврит развивается остро, подостро или постепенно, начинается с лихорадки, болей в груди, сухого кашля. Иногда он возникает без клинически видимых симптомов и обнаруживается случайно при рентгенологическом исследовании.

Клинико-рентгенологическая картина туберкулезного плеврита во многом схожа с плевритом при пневмонии.

Пневмонический плеврит, развивающийся одновременно с воспалением легких (парапневмонический плеврит) существенно не влияет на клиническую картину пневмонии, выпот при таком плеврите обычно небольшой, серозный.

Плеврит, возникший в результате прогрессирования пневмонии (метапневмонический плеврит) утяжеляет клиническую картину заболевания: у больных увеличиваются симптомы интоксикации, появляется высокая лихорадка, свидетельствующая о появлении гнойного экссудата.

При дифференциальной диагностике пневмонического плеврита и туберкулезного следует учитывать наличие неспецифического пневмонического процесса в легких и нейтрофильный состав цитограммы экссудата.

Раковый плеврит в большинстве случаев возникает в результате метастазирования опухоли в плевру и легкие, реже — как симптом первичной опухоли плевры, например мезотелиомы.

Помогает определить этиологию плеврита обнаружение первичной опухоли, которая чаще локализуется в молочной и поджелудочной железах, почках, желудке. Экссудат при опухолях геморрагический, упорно накапливается, несмотря на его периодическое удаление.

Плеврит, осложнивший туберкулез легких, приходится дифференцировать от плеврального выпота при микозах. В легких находят очаги, инфильтративные поражения, диссеминацию, каверны.

При кокцидоидозе и бластомикозе, кроме того, обнаруживают аденопатии в корне легких и редостении. Диагноз микотического плеврита основывается на обнаружении в экссудате гриба, в биоптате плевры — характерной для того или иного микоза гранулемы, на серологических пробах на антитела.

Инфаркты легких во многих случаях сопровождаются выпотом в плевральную полость. Выпот имеет воспалительный, серозный или геморрагический характер. Наряду с характерной клинической картиной тромбоэмболии легочной артерии, обоснованный диагноз инфаркта и его распространенность устанавливаются ангиографически.

Плевральный выпот при диффузных заболеваниях соединительной ткани может появиться при большой давности основного заболевания и быть первым его признаком. Как единственное проявление плеврит наблюдается крайне редко, поэтому его этиология в основном устанавливается по клинической картине основного заболевания. В затруднительных случаях уточнить диагноз помогает биопсия плевры.

Экссудативный плеврит может быть первым симптомом таких заболеваний органов брюшной полости, как панкреатит, поддиафрагмальный абсцесс, эхинококкоз печени.

Плеврит может быть небольшим и значительным, серозным, серозно-фибринозным и гнойным. Если не диагностируется основное заболевание, возникает необходимость дифференцировать его от туберкулеза, рака легкого.

Постинфарктный плеврит (синдром Дресслера) развивается в течение 8—10 нед после инфаркта миокарда, сопровождается аллергическим пневмонитом и перикардитом. Выпот обычно небольшой, может быть односторонним и двусторонним, с цитограммой эозинофильного состава.

При застойной сердечной недостаточности возможен выпот в плевральную полость. Выпот обычно двусторонний, его накопление происходит постепенно, сопровождается увеличением одышки. Иногда гидроторакс сопровождается субфебрилитетом, кашлем с отделением мокроты и даже кровохарканьем, что может послужить причиной для дифференцирования от туберкулеза.

Если провести углубленное обследование на туберкулез не позволяет тяжелое состояние больного, при установлении этиологии выпота в основном ориентируются на состав плевральной жидкости, которая имеет черты транссудата (содержание белка меньше 30 г/л), и течение основного заболевания.

Сухой (фибринозный) туберкулезный плеврит клинически проявляется различными симптомами. У большинства больных он возникает как осложнение туберкулеза органов дыхания и сопровождается невыраженными симптомами интоксикации, сухим кашлем и во всех случаях болями в боку.

Болевой синдром является причиной ошибочного диагноза межреберной невралгии, приступа стенокардии, инфаркта миокарда. При сухом плеврите у больных нет заметного укорочения перкуторного легочного звука (если не сформировались плевральные спайки), отмечаются несколько ослабленное везикулярное дыхание и характерный шум трения плевры.

Рентгенологически в начальной стадии можно обнаружить неинтенсивное однородное затенение в нижнем отделе плевральной полости, а в дальнейшем при появлении плеврокостальных наслоений — диффузное понижение прозрачности легочного поля. Инфильтрация плевральных листков и фибринозный выпот в плевральную полость хорошо определяются на компьютерной томограмме.

Использованные источники: ftiza.su

Симптомы, лечение и степень заразности туберкулезного плеврита

Туберкулезный плеврит характеризуется воспалительным процессом в плевре. Болезнь имеет рецидивирующий, острый и хронический характер. Недуг часто образуется при наличии склонности у больного к туберкулезу легких. Происходит поражение серозных оболочек, которые покрывают легкие и формируют плевру.

Факторы риска и этиология плеврита

Туберкулез плевры имеет причины, которые обусловлены типами болезни. При инфекционном типе активную роль играют возбудители, которые представлены следующими микроорганизмами:

  • грибковые организмы: бластомикоз, кандидоз;
  • туберкулезная инфекция представлена палочками;
  • паразитирующие организмы и вирусы: эхинококкоз, инфекции микоплазменного характера, амебиаз;
  • инфекции бактериального характера: грамотрицательная флора и стафилококк;
  • бруцеллез, тиф и сифилис тоже вызывают туберкулезный плеврит.

Причины, которые относятся к неинфекционному типу, связаны лейкозом, панкреатитом и инфарктом легких. Имеет значение наличие злокачественных опухолей, которые могут находиться не только в легких, но и в яичниках, молочных железах и других местах.

Ряд причин туберкулезного плеврита имеют специфичный характер. Такими факторами являются огнестрельные ранения, травмы и оперативные вмешательства, ставшие причиной для заражения. Во всех случаях происходит попадание в организм возбудителя. Характерно, что недуг заразен, так как существует несколько путей проникновения:

Клинические проявления заболевания

Существует три типа туберкулезного плеврита. Виды представлены аллергической формой, перифокальной и самим туберкулезом плевры. Аллергический тип связан с сильной чувствительностью. Болезнь характеризуется быстрым формированием и накоплением экссудата, болевые ощущения характеризуются ярко. Однако патология представленного вида имеет быструю обратную динамику, поэтому возникший экссудат может быстро рассасываться.

Перифокальный тип появляется при попадании инфекции из очага воспаления, который находится в легких больного. Однако имеется вероятность проникновения болезни в плевру из инфильтрата или при наличии субплеврального эффекта первичного типа. Экссудат тоже накапливается в полости плевры. Характер протекания недуга рецидивирующий и длительный.

Туберкулезный плеврит возникает при распространении инфекции из большого количества присутствующих крупных и маленьких очагов. Часто у патологии появляется казеозно-некротическая реакция обширного характера. В полость плевры попадет возбудитель в результате проникновения казеозных очагов или гематогенным путем.

Туберкулезный плеврит имеет классификацию по плевральному составу. В этом случае выделяют следующие формы:

  • гнойная;
  • фибринозная;
  • экссудативный плеврит.

Характер развития гнойного типа — сложный. Поражается плевра больного, сам процесс воспаления провоцируется прорывом каверны, субплеврального очага или попаданием дозы микобактерий. Фибринозный тип появляется на некоторых участках, где возникают отложения нитей фибрина. В результате патологического процесса плевра теряет свою гладкость. Если лечение начато своевременно, то результат будет благоприятным для больного.

Экссудативный тип — это плеврит туберкулезной этиологии. При представленной форме активно выделяется жидкость, которая называется экссудатом. Она постепенно скапливается в плевре. В некоторых ситуациях может происходить переход фибринозного типа в экссудативную форму.

Симптомы болезни зависят от стадии развития и типа недуга. Сухая форма, она же фибринозная, проявляется болевыми ощущениями в районе груди, температура тела повышается, у пациента формируются общие признаки. Это характеризуется наличием слабости, интоксикации и недомогания. Может полностью пропасть аппетит, что приводит к снижению массы тела.

Не во всех ситуациях можно выявить болезнь, когда возникли первые симптомы. Поражение легких, лимфоузлов и связанные с ними признаки могут не отражать состояния больного и полной картины. В этом случае больной может не подозревать о присутствии недуга до появления боли.

Боль имеет свойство усиливаться при совершении вдоха. Кроме того, она возникает во время движения, при чихании и кашле. Локализация болевых ощущений — нижние отделы грудины, однако имеется вероятность распространения признака на брюшную полость, плечи и шею.

Экссудативный вид характеризуется одышкаой и высокой температурой. Поражение путей дыхания имеет выпотной характер. Аналогично с предыдущим типом появляются боли в груди и кашель. Не является редкостью развитие тяжелого характера недуга. У подростков и детей болезнь может протекать без проявлений, поэтому требуется провести обследование верхних дыхательных путей при наличии подозрений.

Гнойный плеврит практически не проявляется ярко, однако могут сохраняться одышкаа, боли в боку, слабость и повышенная температура тела. В некоторых случаях больной не имеет возможности встать с кровати по причине сильной слабости. Гнойный тип является следствием отсутствия лечения предыдущих форм, поэтому перечисленные признаки сохраняются или отсутствуют.

Основные препараты для лечения патологии

Туберкулезный плеврит требует своевременного лечения и осуществляется только под контролем врача.

Процедура направлена на приостановку развития патологии. Используются следующие лекарства:

  • Стрептомицин;
  • Пиразинамид;
  • Рифампицин;
  • Этамбутол.

Однако на последнем этапе лечение с помощью лекарства Стрептомицин не осуществляется. Длительность терапии равна 8-10 месяцам. При наличии туберкулеза легких лечение увеличивают. Туберкулезный плеврит эффективно устраняется кортикостероидами. Хорошую результативность имеет средство Преднизолон. Терапия для стимуляции иммунитета с помощью Тактивина и Левамизола тоже важна. Дозы средств подбирает врач.

Использованные источники: pneumonija.com

Туберкулезный плеврит

Туберкулезный плеврит — воспаление плевры туберкулезной этиологии, протекающее как в сухой форме, так и с накоплением экссудата в плевральной полости. Основные симптомы туберкулезного плеврита – колющая боль в боку, сухой кашель, одышка, субфебрильная или фебрильная температура тела, недомогание. При постановке диагноза учитывается рентгенологическая картина, результаты пробы Манту, обнаружение МБТ в мокроте или плевральном экссудате, данные плевроскопии. Лечение туберкулезных плевритов осуществляется туберкулостатическими препаратами, кортикостероидами, НПВС; при массивной экссудации показана серия плевральных пункций для аспирации выпота; в фазе рассасывания назначается ЛФК, физиопроцедуры.

Туберкулезный плеврит

Туберкулезный плеврит – специфическая реакция листков плевры, обусловленная воздействием микобактерий туберкулеза. Туберкулезный плеврит может развиваться как самостоятельная форма туберкулезной инфекции либо сопровождать течение других клинических вариантов туберкулеза легких. Иногда поражение плевры служит проявлением полисерозита – воспаления серозных оболочек туберкулезной этиологии. В структуре туберкулеза органов дыхания туберкулезный плеврит составляет 8-14%. Распространен преимущественно среди лиц молодого возраста (до 40 лет), несколько чаще болеют мужчины. На долю плеврита туберкулезного генеза приходится почти половина всех экссудативных плевритов, что не может не вызывать настороженности специалистов в области фтизиатрии и пульмонологии.

Причины туберкулезного плеврита

В большинстве случаев туберкулезный плеврит развивается на фоне активного туберкулеза легких: очагового, инфильтративного, диссеминированного, туберкулеза ВГЛУ, первичного туберкулезного комплекса и пр. Изредка возникает как самостоятельная клиническая форма в отсутствие признаков туберкулезного поражения других органов. У больного туберкулезом плевритом может осложниться спонтанный или искусственный пневмоторакс (коллапсотерапия).

Микобактерии туберкулеза проникают в плевральную полость одним их трех возможных способов: контактным путем (из легочных очагов распада субплевральной локализации), лимфогенным путем (при распространении по лимфатическим путям) и гематогенным путем (по системе кровеносных сосудов при наличии бактериемии). Источником распространения МБТ в плевру служат внутригрудные лимфатические узлы или реактивировавшиеся очаги туберкулеза в легком. Необходимым условием развития туберкулезного плеврита является специфическая сенсибилизация плевральных листков.

Благоприятствуют возникновению туберкулезного процесса в плевре следующие факторы: переохлаждение, гиповитаминозы и недостаточное питание, прием ГКС и иммунодепрессантов, сопутствующие заболевания (онкопатология, сахарный диабет), тесный контакт с больным туберкулезом.

В ответ на внедрение МБТ развивается воспалительный отек, гиперемия и утолщение плевральных листков. Вскоре на них появляются множественные милиарные бугорки, иногда – более крупные очаги с казеозным некрозом. Указанные изменения сопровождаются выраженной экссудативной реакцией – пропотеванием и накоплением жидкости в плевральной полости. Характер экссудата (фибринозный, серозный, кровянистый, гнойный) зависит от патоморфологических изменений в плевре.

Классификация туберкулезного плеврита

В зависимости от наличия/отсутствия и характера выпота туберкулезные плевриты бывают фибринозными (сухими) и экссудативными (выпотными). В последнем случае может встречаться серозный, геморрагический, холестериновый, гнойный экссудат.

Фибринозный (сухой) плеврит протекает с минимальным количеством экссудата, в котором повышено содержание фибрина. Жидкая часть экссудата быстро рассасывается, а фибрин откладывается на плевральных листках. Со временем между плевральными листками образуются фиброзные тяжи, полость плевры частично или полностью облитерируется – сухой плеврит переходит в адгезивный (слипчивый) плеврит.

Самый частый вариант туберкулезного плеврита — экссудативный. Количество выпота обычно значительное, экссудат быстро прибывает вновь после аспирации в ходе торакоцентеза. По преобладающему клеточному составу различают следующие виды экссудата: лимфоцитарный, эозинофильный и нейтрофильный. При резком повышении проницаемости капилляров плевры и выходе большого числа эритроцитов характер экссудата становится серозно-геморрагическим или геморрагическим. Холестериновый экссудат имеет густую консистенцию, желтый цвет, в нем определяется большое количество холестерина. Серозно-гнойный и гнойный экссудат обычно образуется при обширной казеозно-некротической реакции плевры.

По локализации различают верхушечный, междолевой, костальный, наддиафрагмальный, парамедиастинальный туберкулезный плеврит. Обычно поражение одностороннее, двусторонний плеврит туберкулезной этиологии развивается редко (1,5%). В клиническим плане наиболее значимо выделение следующих видов туберкулезного плеврита: аллергического, перифокального, туберкулеза плевры и гнойного плеврита. В течении туберкулезного плеврита выделяют 3 периода: 1) накопления экссудата и нарастания клинических проявлений, 2) стабилизации, 3) рассасывания экссудата и стихания клинических признаков.

Симптомы туберкулезного плеврита

Аллергическая форма туберкулезного плеврита возникает у лиц с первичным туберкулезом, имеющих повышенную чувствительность к туберкулину и склонных к выраженной гиперергической реакции. Клиника разворачивается остро: резко повышается температура тела, фебрилитет сохраняется в течение 10-14 дней. Поскольку в это время происходит быстрое накопление серозного выпота, возникает одышка, боль в боку, тахикардия. Резорбция экссудата происходит в течение месяца, однако при большом объеме выпота этот процесс может принимать затяжное течение. Одновременно с плевритом (иногда до или после него) появляются фликтены, узловатая эритема, полиартрит.

Перифокальный туберкулезный плеврит начинается подостро или исподволь. Нередко пациенты связывают появление симптомов с предшествующим переохлаждением или ОРВИ. Больных беспокоит сухой кашель, покалывание в груди, непостоянный субфебрилитет. Усиление боли в боку провоцируется глубоким дыханием, положением на больном боку, надавливанием на межреберья. Болевой синдром нередко принимается за миозит, плексит, межреберную невралгию, стенокардию, а при иррадиации в живот – за приступ острого холецистита.

Если перифокальный плеврит протекает с накоплением серозного экссудата, клиническая картина становится более выраженной: повышенная температура тела определяется постоянно, возникает тахикардия, одышка, потливость. Течение перифокального туберкулезного плеврита затяжное (4-6 недель), часто рецидивирующее.

Туберкулез плевры может протекать в форме диссеминированного, очагового процесса, казеозно-некротической реакции. Может сопровождаться накоплением серозного, серозно-гнойного или гнойного выпота. Течение туберкулеза плевры упорное и длительное. Начало заболевания подострое или малосимптомное. Преобладают симптомы интоксикации и лихорадка.

Особой разновидностью экссудативного туберкулезного плеврита служит эмпиема плевры. Клиническая картина характеризуется интоксикацией тяжелой степени: температурой тела выше 39°С, ознобами, ночными потами, выраженной слабостью. Постепенно нарастает одышка и тахикардия, появляются тянущие боли в боку, снижается масса тела. Возможно образование бронхоплеврального свища, о чем свидетельствует откашливание гнойного экссудата. Длительно существующий гнойный плеврит может осложниться флегмоной грудной стенки, образованием плевроторакального свища, амилоидозом внутренних органов.

Диагностика туберкулезного плеврита

Различные формы туберкулезного плеврита имеют свои характерные физикальные, аускультативные, рентгенологические и лабораторные данные. Поэтому при малейших подозрениях на туберкулезную этиологию заболевания пациент должен быть проконсультирован фтизиатром.

На аллергический характер туберкулезного плеврита указывает выраженная эозинофилия в крови и плевральном экссудате. В ходе диагностической плевральной пункции получают серозный экссудат, однако МБТ в нем, как правило, не обнаруживаются. При проведении видеоторакоскопии может определяться гиперемия плевральных листков.

При фибринозном плеврите пораженная сторона грудной клетки отстает при дыхании, выслушивается шум трения плевры, определяется укорочение перкуторного звука. При проведении рентгенографии легких обнаруживаются плевральные наслоения (шварты). По данным УЗИ плевральной полости экссудат не выявляется или определяется в скудном количестве.

Совсем иная картина типична для экссудативного туберкулезного плеврита. Физикальное обследование выявляет сглаженность (при большом объеме экссудата – выбухание) межреберий, притупление перкуторного звука над областью скопления экссудата, смещение структур средостения в здоровую сторону. В острой фазе изменения гемограммы характеризуются значительным лейкоцитозом и ускорением СОЭ, лимфо- и эозинопенией. При рентгенологическом и ультразвуковом исследовании определяется свободная жидкость в полости плевры. Детальная оценка состояния легочной ткани возможна только после эвакуации экссудата. Диагноз гнойного плеврита подтверждается при получении гнойного экссудата во время плевральной пункции.

Плеврит туберкулезной этиологии требует дифференциации с плевритами, сопровождающими пневмонию, мезотелиому плевры, рак легкого, ТЭЛА, застойную сердечную недостаточность, коллагенозы. В сомнительных случаях верификации диагноза способствует КТ легких, плевроскопия (торакоскопия), проба Манту, тонкоигольная биопсия плевры.

Лечение туберкулезного плеврита

Лечение стационарное. В период экссудации и лихорадки назначается постельный режим. Рекомендуется питание с ограничением соли и жидкости, большим количеством белка и витаминов. При любом клиническом варианте туберкулезного плеврита назначается терапия 3-4-мя противотуберкулезными препаратами (изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид, стрептомицин) не менее чем на 9 месяцев. При выраженной экссудации и гиперергии проводится курс лечения кортикостероидами (преднизолоном) – это позволяет добиться прекращения дальнейшего накопления выпота.

В случае продолжающейся экссудации проводятся повторные плевральные пункции с введением химиопрепаратов в полость плевры. Добиться скорейшего расправления легкого и облитерации плевральных листков помогает дренирование плевральной полости с наложением активной вакуумной аспирации. В период резорбции экссудата применяются НПВС, электрофорез, дыхательная гимнастика.

При наличии бронхоплеврального свища требуется его хирургическое закрытие. При туберкулезной эмпиеме плевры может выполняться интраплевральная торакопластика, плеврэктомия с декортикацией легкого.

При своевременном и полноценном лечении туберкулезного плеврита прогноз благоприятный. Летальность от туберкулеза плевры (главным образом от хронической эмпиемы плевры) составляет 1-2%. У пациентов, не получавших лечение, или получавших его не в полном объеме, в ближайшие три года может развиться диссеминированный туберкулез легких. Профилактика туберкулезного плеврита такая же, как и при других клинических формах инфекции (проведение вакцинации и туберкулинодиагностики среди детей и подростков, профилактической флюорографии среди взрослого населения, исключение контактов с больными туберкулезом и т. д.).

Использованные источники: www.krasotaimedicina.ru

Related Post