Достоверный способ уточнения диагноза гнойного плеврита

Гнойный плеврит

Диагностика. В клинической диагностике гнойного плеврита используются те же методы и учитываются те же изменения, что и при экссудативном плеврите вообще. Окончательную уверенность в диагнозе дает пробная пункция, обнаруживающая гнойный характер экссудата. У некоторых больных плеврит при базальной локализации может симулировать картину острого живота (см. Псевдоабдоминальный синдром) и служить поводом к неоправданному оперативному вмешательству в брюшной полости. Подобную ошибку наиболее надежно предупреждает рентгенологическое исследование. Очевидна также ценность подробного расспроса таких больных об особенностях течения их заболевания, жалобах и т. д., хотя эти данные имеют лишь относительное значение. Известную диагностическую трудность может представить начавшееся нагноение гемоторакса (см.).

Данные перкуссии и аускультации, говорящие о выпотном плеврите, приобретают ряд особенностей у больных с пиопневмотораксом и с осумкованными эмпиемами. При пиопневмотораксе верхняя граница тупости обычно располагается горизонтально, независимо от положения тела больного; выше ее определяется тимпанический звук (со звонким оттенком при напряженном пиопневмотораксе). В зависимости от количества газов в плевральной полости легочный звук на стороне поражения может вообще не выявляться или определяться только в участках спаяния париетального и висцерального листков плевры. При наличии выраженного спаечного процесса, отграничившего гнойную полость, участки притупления имеют различную локализацию, размеры и очертания, что создает очевидные затруднения при диагностической оценке данных перкуссии.

Дыхание в области распространения газа обычно не проводится, а при встряхивании больного нередко слышен шум плеска (succussio Hippocratis). При пиопневмотораксе, открытом в бронх, последний симптом может не определяться, если полость хорошо опорожняется через бронх, но зато нередко слышно бронхиальное дыхание типа амфорического или даже металлического, характеризующееся громким топом.

У больных хронической эмпиемой плевры важное диагностическое значение имеет также описанный выше внешний вид, изменения пальцев рук и т. д. В отличие от больных острой эмпиемой плевры, для них характерны также различной степени западение, деформация и ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки обычно на стороне поражения: эта половина грудной клетки обычно сужена за счет скашивания ребер и наложения их одного на другое (при недостаточном сближении ребер межреберья втянуты); наблюдается сколиоз грудного отдела позвоночника с выпуклостью в здоровую сторону (редко в больную); плечо на стороне эмпиемы опущено, а внутренний край лопатки отстоит. Нередко в поздних стадиях тотальной и верхнедолевой хронической эмпиемы наблюдаются ограничения функции соответствующего плеча. У большинства больных при пальпации определяется выраженный фиброз мягких тканей грудной стенки на стороне поражения. В обязательный комплекс клинического исследования больных эмпиемой плевры входят также общепринятые методы изучения состояния их внутренних органов: электрокардиография, анализы крови, мочи и т. д. Особенно тщательно проводится обследование дыхательной функции (см. Дыхание, Легкие).

Использованные источники: www.medical-enc.ru

Диагностика гнойного плеврита. Осложнения гнойного плеврита

Осложнения гнойного плеврита

При осложнениях гнойного плеврита появляются новые симптомы. Самое частое осложнение — пиопневмоторакс.

По данным Ю. Ф. Домбровской, А. М. Кропачева, С. П. Борисова, пиопневмоторакс наблюдался в 6,5—7% случаев всех септических пневмоний и в 20% случаев всех гнойных и фибринозно-гнойных плевритов.

При пиопневмотораксе еще более выражены все основные симптомы гнойного плеврита. При перкуссии вместо притупления слышен коробочный, ясный, тимпанический звук. Граница между тупым звуком и тимпанитом сохраняется, но меняет свое положение в зависимости от положения тела. При аускультации дыхание над экссудатом не выслушивается или ослаблено, но выше иногда слышно амфорическое дыхание, которое при перемене положения обычно исчезает.

Рентгенологически в вертикальном положении над интенсивной тенью выпота видно просветление, отделенное резкой границей. Поджатое легкое располагается в виде тени у корня легкого. Движения диафрагмы ограничены, иногда парадоксальные: при вдохе диафрагма поднимается, при выдохе опускается. Рентгенологическая картина настолько типична, что ей придается решающее значение (Ю. Ф. Домбровская) (рис. 12, а, б).

Прорыв эмпиемы в бронх бывает при длительном существовании эмпиемы. Для него типично внезапное появление мокроты с гноем в большом количестве.

Вскрытие эмпиемы плевральной полости наружу через грудную стенку (empyema necessitatis) в настоящее время уже почти не встречается. Ранним признаком и предвестником угрожающего прорыва считается утолщение кожной складки на больной стороне в результате начинающегося отека подкожной клетчатки.

Перикардит нередко сопровождает гнойный плеврит, чаще левосторонний (Д. М. Винокуров).

Плащевидный гнойный плеврит

Плащевидный гнойный плеврит бывает преимущественно в детском возрасте. Гнойный экссудат окутывает, как плащ, тонким слоем всю поверхность легкого. На него указывают резкая боль при дыхании и тяжелое септическое состояние. Диагноз в основном ставится на основании рентгенологических данных.

С. А. Рейнберг и Д. С. Линденбратен отмечали, что при этом заболевании на фоне общего понижения прозрачности легочного поля определяется лентовидная полоса различной ширины, располагающаяся у грудной стенки, вдоль внутренней поверхности ребер. В части случаев она прослеживается также по ходу междолевых щелей, над куполом диафрагмы и вдоль срединной тени.

Осумкованный гнойный плеврит

Осумкованный гнойный плеврит встречается при наличии плевральных спаек и протекает менее бурно. Осумкование гноя может быть многокамерным ч однокамерным с весьма различным расположением (рис. 13).

Определить его перкуссией и аускультацией трудно. Диагноз и локализацию уточняют рентгенологическим исследованием.

Возникающий из свободного выпота осумковывающийся реберный (костальный) гнойный плеврит вначале виден как тень свободного экссудата с более отвесным положением верхней границы. Форма контура при натуживании (плач, крик) становится волнистой, угловатой, чаще выпуклой. Вначале тень последнего еще меняет свою форму при перемене положения тела ребенка вследствие перемещения части жидкости.

Тени полностью осумкованных выпотов не меняют своей формы, локализации и размеров при перемене положения тела, при дыхании смещаются вместе с грудной стенкой.

Междолевой гнойный плеврит обычно развивается из интерлобита. Для него характерны боль в межреберьях соответствующей стороны груди, общее тяжелое состояние с высокой температурой. Перкуссией иногда определяется узкая полоса притупления, идущая от угла лопатки к передней подмышечной линии (Ю. Ф. Домбровская) (рис. 13).

Типичными для междолевых осумкований считаются тени чечевицевидной (линзовидной) формы с симметричными двояковыпуклыми контурами. Междолевые осумкования приходится дифференцировать с уплотнениями при циррозах и ателектазах, особенно средней доли («синдром средней доли»).

Медиастинальное осумкование может занимать всю медиастинальную плевральную щель или ее отдельные участки.

Рентгенологическое отображение зависит от размера и локализации выпота, от проникновения в соседние плевральные щели—реберную, междолевую, диафрагмальную. Ткань может быть треугольной, полуовальной, в виде полосы, с четкими контурами. Она сливается со срединной тенью или примыкает к ней как дополнительная патологическая тень. Тень тесно связана со средостением и четко отграничена на стороне легких. Она реже локализуется в верхних отделах средостения (рис. 14).

Различают передний, задний, верхний и нижний медиастинальные плевриты. Диагностика их весьма трудна. Характерны (высокая температура, боль в груди, высокий лейкоцитоз. Перкуторно всегда удается выявить притупление параллельно с грудиной в виде полосы.

В отдельных случаях на стороне заболевания отмечено сужение глазной щели и зрачка (синдром Горнера) вследствие сдавления выпотом пограничного симпатического ствола.

Осумкованные диафрагмальные гнойные плевриты при рентгенологическом исследовании выявляются как полуовальные или треугольные тени, примыкающие широким основанием к куполу диафрагмы. Подвижность диафрагмы ограничена, купол расположен высоко. Картина может симулировать местное выбухание диафрагмы при ее ограниченной релаксации или высокое расположение диафрагмы, если выпот покрывает всю ее поверхность.

Пневмоперитонеум или раздувание желудка воздухом или газом позволяют выявить нижний контур диафрагмы, над которым видна тень выпота, а еще выше — нижний край легкого (В. Фридкин).

Плевральные шварты и сращения видны как затемнения легочного поля — от еле улавливаемого понижения прозрачности до отчетливых теней в местах касательного (тангенциального) расположения к ходу рентгеновых лучей. Такое же затемнение наблюдается и при изменениях легких. Диагноз шварт подтверждается наличием плевро-диафрагмальных сращений. Контуры плевральных шварт неровные, их тени продолжаются в линейные тени междолевых шварт.

При плевро-диафрагмальных сращениях отмечаются изменения положения диафрагмы, ее формы, контуров и подвижности, деформация или полное исчезновение синусов.

Рентгенологическое исследование у маленьких детей нередко не обнаруживает экссудата. Поэтому С. Д. Терновский рекомендовал рентгенологические данные оценивать в зависимости от клинической картины, а в случаях сомнения обязательно производить пункцию плевральной полости.

При пневмонии тупость менее интенсивна и притупление не столь обширное, как при эмпиеме. Начало пневмонии обычно более бурное. Диагностика затрудняется в атипичных случаях пневмоний, особенно осложненных экссудативной реакцией плевры. Обычно пневмоническая инфильтрация легкого преобладает над парапневмоиическим (во время пневмонии) выпотом.

Появление выпота можно предполагать, если при наличии пневмонии в нижних отделах тупости ослабевают голосовое дрожание и дыхание, появляется смещение средостения. Следует учесть, что при пневмонии, даже тотальной, средостение не смещено. В сомнительных случаях показана диагностическая пункция плевральной полости.

Коллапс легкого, особенно нижней доли, имеет сходные клинические признаки с плевритом: массивное притупление, ослабленные голосовое дрожание и дыхание, иногда даже с шумом трения плевры. Клинические спмптомы коллапса обычно перекрываются симптомами первичного заболевания. Над коллапсом легкого перкуторный звук укороченный, дыхание ослаблено. Характерно смещение сердца и средостения в сторону коллапса при отсутствии дыхательных экскурспй. Рентгенологически отмечаются смещение средостения в сторону коллапса и треугольная тень спавшегося сегмента или доли легкого.

При абсцессе легкого в начальном периоде дифференцирование трудное, даже невозможное. Перкуторные данные почти такие же, как при эмпиеме. При аускультации удается обнаружить изменение дыхания и хрипы соответственно локализации гпойника. Высокая температура, тяжелое общее состояние, повышение числа лейкоцитов, изменение картины крови, ускорение РОЭ наблюдаются как при гнойнике легкого, так и при эмпиеме, однако при первом эти симптомы обычно более выражены.

При затянувшемся течении закрытого абсцесса легкого усиливаются бронхит и кашель, но мокрота без запаха. Прорыв гнойника в бронх сопровождается выделением с кашлем значительного количества гноя с неприятным запахом. Мокрота при отстаивании дает характерные три слоя.

Дифференцирование облегчают рентгенологическое исследование и диагностическая пункция плевральной полости.

От серозного экссудативного плеврита в большинстве случаев эмпиему плевры позволяют отличить возникновение и клиническое течение. В этиологии серозного плеврита преобладают туберкулез, реже ревматизм, иногда выпот сопровождает пневмонию, особенно повторную, коллагенозы. Анамнестические данные указывают на эти заболевания.

Клиническая картина тоже значительно отличается. Для гнойного плеврита типично более тяжелое течение с интермиттирующей температурой, за исключением плеврита у ослабленных и истощенных детей, со слабой реакцией организма, у которых повышение температуры может быть небольшим. В свою очередь при серозных плевритах нередко встречается высокая температура, особенно в начале заболевания.

Эмпиема плевральной полости сопровождается значительным лейкоцитозом и сдвигом формулы крови с нарастанием палочкоядерных форм и ускорением РОЭ. Однако, согласно Ю. Ф. Домбровской, и при туберкулезных плевритах в раннем детском возрасте могут быть подобные изменения, особенно в начальном периоде заболевания.

Дифференцированию в большинстве случаев помогает диагностическая пункция. По внешнему виду экссудата можно судить о характере плеврита; наличие микрофлоры и состав клеток определяются микроскопически и бактериологически. Следует учесть осаждение форменных элементов на дно и стенки плевральной полости, поэтому при пункции в зависимости от проникания иглы в глубину можно получить то густой гной, то только мутноватую жидкость.

Использованные источники: medbe.ru

XVI. Гнойные заболевания серозных полостей

551. временные границы реактивной стадии перитонита:

д) более 84 часов.

552. временные границы токсической стадии перитонита:

д) более 92 часов.

553. временные границы терминальной стадии перитонита:

*д) свыше 72 часов.

554. наиболее частАЯ причинА перитонита:

г) перфоративная язва;

д) кишечная непроходимость.

555. Ведущий симптом перитонита:

б) боли в животе;

в) кровавый стул;

г) задержка стула и газов;

*д) напряжение мышц передней брюшной стенки.

556. перитонит при отсутствии верификации причины после лапаротомии:

557. характерная черта больного перитонитом:

б) отсутствие боли в животе;

г) повышение артериального давления;

*д) серо-землистый цвет лица.

558. тактика хирурга при перитоните:

а) выжидательная и плановая операция;

*б) экстренная операция;

в) консервативное лечение;

г) гипербарическая оксигенация и антибиотикотерапия;

д) гемосорбция и антибиотикотерапия.

  1. ПРОТИВОПОКАЗАНИЕ ДЛЯ ЭКСТРЕННОЙ ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ РАЗЛИТОГО ПЕРИТОНИТА:

а) инфаркт миокарда;

*б) агональное состояние больного;

в) тяжелый сахарный диабет;

г) выраженная азотемия;

560. Наименее травматичный вариант лечения поддиафрагмального абсцесса:

а) консервативное лечение;

б) внебрюшинное вскрытие и дренирование;

в) лапаротомия, вскрытие и тампонирование полости;

*г) пункция гнойника иглой под контролем УЗИ или КТ;

д) торакодфренотомия, вскрытие и дренирование.

561. наиболее предпочтительный метод вскрытия поддиафрагмального абсцесса:

в) двухмоментный чресплевральный доступ;

г) лапаротомия по Фёдорову;

*д) внеплевральный внебрюшинный способ.

562. тактика При сформировавшемся абсцессе дугласова пространства:

а) пункция через брюшную стенку;

б) лечебные клизмы;

в) вскрытие через брюшную стенку;

*г) пункция, вскрытие и дренирование через прямую кишку;

д) антибактериальная терапия.

563. СамАЯ частАЯ причину гнойного плеврита:

а) травма грудной клетки;

*б) абсцесс легкого;

г) эхинококковые кисты легкого;

д) забрюшинная флегмона.

564. срок перехода острой эмпиемы плевры в хроническую (в месяцах):

  1. НАИБОЛЕЕ ДОСТОВЕРНЫЙ СПОСОБ УТОЧНЕНИЯ ДИАГНОЗА ГНОЙНОГО ПЛЕВРИТА:

а) рентгенография груди в двух проекциях;

б) томография груди;

в) компьютерная томография;

*г) плевральная пункция;

566. правильнАЯ методикА лечебной плевральной пункции:

а) по нижнему краю вышележащего ребра;

*б) по верхнему краю нижележащего ребра;

в) на уровне 10-го ребра по задней подмышечной линии;

г) игла непосредственно соединяется со шприцем;

д) игла соединяется с электроотсосом.

567. ТипичнАЯ точкА для пункции при эмпиеме плевральной полости:

а) в VI межреберье по среднеаксиллярной линии;

б) в V межреберье по переднеаксиллярной линии;

в) в Ш межреберье по среднеключичной линии;

*г) в VIII-IХ межреберье между лопаточной и заднеаксиллярной линиями;

д) в Х межреберье по заднеаксиллярной линии.

568. первоочередное мероприятие при гнойном плеврите:

*а) дренирование плевральной полости;

б) наложение искусственного пневмоторакса;

г) банки, горчичники;

  1. НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ ЭМПИЕМОЙ ПЛЕВРЫ:

а) интратрахеальное введение антибиотиков;

б) торакотомия с плеврэктомией;

в) дренирование плевральной полости по Бюлау;

*г) дренирование плевральной полости с активной аспирацией гноя;

д) плевральная пункция.

570. противопоказание к проточному промыванию плевральной полости При лечении острого пиопневмоторакса:

а) значительный коллапс легкого;

б) ограниченная эмпиема в верхних отделах плевральной полости;

*в) наличие бронхиального свища;

г) ограниченная эмпиема в нижних отделах плевральной полости;

Использованные источники: studopedia.ru

6.Острый гнойный плеврит: патогенез, клиника, лечение.

Острый гнойный плеврит — острое гнойное воспаление плевры. В подавляющем большинстве случаев является вторичным забо­леванием — осложнением гнойных поражений различных органов.

Пер­вичные плевриты встречаются реже, главным образом при проникающих ранениях грудной клетки. Наиболее часто гнойный плеврит является ос­ложнением абсцессов легких. Инфекция проникает в плевральную по­лость при прорыве гнойника или же лимфогенным путем. Гнойным плев­ритом нередко осложняются плевропневмонии, гриппозные пневмонии, гангрена легких (гнилостный плеврит), нагноившиеся паразитарные кис­ты (эхинококк) или врожденные, рак легкого в стадии распада, туберку­лезные каверны и т. п.

Гнойный плеврит иногда развивается вследствие распространения инфекции лимфогенным путем при различных гнойных процессах брюш­ной полости, забрюшинного пространства: гнойном холецистите, аппен­диците, панкреатите, перфоративной язве желудка, поддиафрагмальном абсцессе, перитоните, паранефрите и т. д. Описано развитие метастати­ческих острых гнойных плевритов при сепсисе, флегмонах, остеомиелитах и других гнойных процессах различной локализации. Имеются сообще­ния о плевритах, вызванных специфической или смешанной инфекцией при скарлатине, кори, тифах и др.

Возбудителями заболевания являются различные гноеродные микро­организмы. При бактериологическом исследовании гноя из плевры наи­более часто обнаруживают стрептококк (до 90%), реже стафилококк и пневмококк. У детей наиболее часто встречается пневмококк (до 70%). Часто отмечается смешанная флора.

Плевра реагирует на инфекцию различно, что зависит от вирулентно­сти последней и реактивности организма.

При слабо вирулентной инфекции образуется небольшой фибринозный выпот, склеивающий висцеральную и париетальную плевры, что спо­собствует образованию спаек, сращений вокруг очага инфекции,— это сухой плеврит. Более вирулентные микробы вызывают образование обильного экссудата — экссудативный плеврит, который при большой виру­лентности микрофлоры приобретает гнойный характер.

Различают несколько классификаций гнойного плеврита:

1) по воз­будителю — стрептококковые, пневмококковые, стафилококковые, диплококковые, смешанные и др.;

2) по расположению гноя: а) свободные — тотальные, средние, небольшие; б) осумкованные — многокамерные и однокамерные (базальные, пристеночные, парамедиастинальные, междо­левые, верхушечные);

3) по патологоанатомической характеристи­ке: а) острые гнойные; б) гнилостные; в) гнойно-гнилостные;

4) по тя­жести клинической картины: а) септические; б) тяжелые; в) средние; г) легкие.

Некоторые авторы выделяют двусторонние плевриты. Они встреча­ются чрезвычайно редко, главным образом при туберкулезе.

Симптоматология и клиника. Клиническая картина острого гнойного плеврита наслаивается на клинические проявления того первичного заболевания (пневмония, абсцесс легкого и др.), ослож­нением которого он является. Заболевание начинается с сильных колю­щих болей в той или иной половине грудной клетки, резко усиливающихся при дыхании и кашле.

Температура повышается до 39-40°, усиливается сухой кашель, пульс становится частым, малым. Усиление колющих бо­лей при попытке углубить дыхание приводит к поверхностному, частому дыханию, что влечет за собой нарастание гипоксии. При увеличении ко­личества экссудата плевральные листки раздвигаются и боли несколько уменьшаются, но сдавление легкого экссудатом уменьшает дыхательную поверхность легких, появляется одышка.

При осмотре больного отмеча­ются увеличение половины грудной клетки на стороне процесса, расшире­ние межреберий, отставание при дыхании. Голосовое дрожание на сто­роне поражения ослаблено.

В нижнем отделе легочного поля — приглу­шение перкуторного звука и ослабление дыхания, иногда улавливаются шум трения плевры, сухие или влажные хрипы, экскурсии легкого огра­ничены.

При дальнейшем прогрессировании заболевания, скоплении гноя в плевре общее состояние больного ухудшается, температура дер­жится на высоких цифрах, иногда колебания между утренней и вечерней температурой достигают 2-2,5°, боли становятся менее резкими, появ­ляется чувство распирания грудной клетки, нарастает общая слабость, исчезает аппетит.

При перкуссии отмечается тупость, граница ее сзади выше, спереди ниже (линия Демуазо), выше и медиальнее тупости — яс­ный перкуторный звук в зоне, напоминающей по форме треугольник, что соответствует контуру легкого, поджатого выпотом к своим воротам.

Скопление гноя приводит к смещению средостения в здоровую сторону, поэтому внизу у позвоночника со здоровой стороны отмечается треуголь­ное притупление над смещенными органами средостения. Сердечная ту­пость смещается экссудатом в здоровую сторону. При левосторонних плевритах с большим количеством выпота диафрагма опускается, в связи с чем исчезает пространство Траубе.

При аускультации в зоне притупле­ния полностью отсутствуют дыхательные шумы, выше притупления обнаруживаются ослабленное дыхание и шум трения плевры. Изменения кро­ви характеризуются понижением процента гемоглобина, увеличением количества лейкоцитов, нейтрофилезом со сдвигом влево, ускорени­ем РОЭ.

Нередко острые гнойные плевриты развиваются с самого начала болез­ни как осумкованные, что объясняется наличием плевральных сращений и спаек вследствие ранее перенесенных заболеваний. Локализация, сочетание полостей и размеры их могут быть самыми разнообразными.

Схематически плевриты можно разделить на базальные, пристеночные, парамедиастинальные, верхушечные, междолевые, одиночные и множе­ственные.

Общие клинические проявления при осумкованных плевритах почти те же, что и при свободных, но несколько менее выражены. Отмечаются плохое общее состояние, локализованные боли в грудной клетке, кашель, высокая температура, лейкоцитоз с нейтрофилезом и т. д. Перкуторные и аускультативные данные можно получить только при верхушечной и пристеночной локализации процесса.

Осложнения гнойного плеврита. При недостаточном освобождении плевральной полости от гноя последний находит себе выход в мышечные ложа и под­кожную клетчатку грудной стенки, чаще по средней аксиллярной линии. При гнойном воспалении висцеральной плевры процесс распространяется по лимфатическим путям с вовлечением кортикальных отделов легочной паренхимы, а затем и более глубоких отделов легкого с лимфатическими узлами корня.

При длительно существующем гнойном плеврите может расплавиться стенка бронха с образованием бронхоплеврального свища, при спадении легкого в нем развиваются необратимые склеротические процессы.

Диагностика. Затруднения в диагностике гнойного плеврита встречаются в случаях, когда он развивается на фоне неразрешившейся пневмонии или абсцесса легкого. Большое значение для уточнения диа­гноза имеет рентгенологическое исследование, позволяющее установить наличие гомогенного затемнения плевральной полости, уровень жидкости в плевре, состояние сдавленной легочной ткани, степень смещения сердца и сосудов, границы гноя и воздушную легочную ткань над ней. Если в сжатом легком имеется воспалительный процесс, то на фоне легочной ткани видны очаговые тени. На стороне поражения диафрагма неподвиж­на. При свободной эмпиеме ребернодиафрагмальный синус не виден. Если же в его области отмечается просветление, это позволяет заподоз­рить наличие осумкованного плеврита. Особенно важно динамическое рентгенологическое наблюдение.

Для уточнения диагноза решающее значение имеет пробная пункция плевральной полости, которая позволяет определить характер выпота и бактериологически его исследовать.

Острый гнойный плеврит необходимо дифференцировать от абсцесса легкого, нагноившейся кисты, поддиафрагмального абсцесса, нагноив­шегося эхинококка, рака легкого с перифокальным воспалением и вы­потом, интерстициальной пневмонии нижней доли и др.

Особенно трудно отличить абсцесс от осумкованного плеврита. Важным дифференциальным признаком является кашель с большим количеством зловонной мокроты, что характерно для абсцесса. Аускультативно при абсцессе довольно пестрая картина: местами бронхиальное, местами ос­лабленное дыхание, сухие и влажные хрипы. При плеврите дыхательные шумы ослаблены или отсутствуют. Рентгенологически при абсцессе на­блюдается округлая тень с отчетливой нижней границей; при плеврите нижняя граница не определяется. Для плевритов характерно смещение средостения, заполнение реберно-диафрамального синуса, изменение уровня жидкости при перемене положения.

При нагноившихся кистах в отличие от плевритов общее состояние больных страдает меньше, бывает кашель с обильным выделением мокро­ты, при рентгенологическом исследовании для кисты характерны округ­лость контуров тени и просветление в реберно-диафрагмальном синусе.

Отличительной чертой клиники поддиафрагмального абсцесса является значительная выраженность боли и напряжения мышц в правом подре­берье, нередко увеличение печени, появление желтухи. В анамнезе — указания на грипп, пневмонию или какое-либо гнойное заболевание. При рентгенологическом исследовании отмечается просветление реберно-диафрагмального синуса, над уровнем жидкости иногда виден газовый пузырь.

Развитие сочувственного плеврита с серозным выпотом значи­тельно затрудняет дифференциальную диагностику. В этих случаях боль­шую помощь оказывает диагностическая пункция. Обнаружение гноя при пункции через диафрагму и серозной жидкости при более высоком про­коле плевры убеждает в наличии поддиафрагмального абсцесса. Глубокое расположение осумкованного гнойника при междолевой эмпиеме чрез­вычайно затрудняет диагноз. Рентгенологическое исследование позво­ляет установить наличие треугольной или веретенообразной ткани, рас­положенной по ходу междолевой щели. Однако следует иметь в виду, что подобную тень может дать поражение средней доли справа или язычко­вого сегмента слева.

Верхушечные эмпиемы трудно отличить от рака верхушки легкого. При базальном расположении гнойника трудно определить над- или поддиафрагмальное скопление гноя. Решающее значение имеют рентгеноло­гическое исследование и пробная пункция.

Лечение. Поскольку острый гнойный плеврит чаще всего явля­ется вторичным заболеванием, лечение его может быть успешным только при одновременном лечении первичного заболевания.

Все методы лечения гнойного плеврита по существу направлены на уменьшение интоксикации, увеличение иммунобиологических сил орга­низма, ликвидацию гипоксемии и улучшение деятельности жизненно важ­ных органов.

а). Консервативное лечение плеврита: антибиотикотерапия (па­рентерально и местно при повторных пункциях). Пункции производятся повторно, гной удаляют и в полость плевры вводят антибиотики широкого спектра действия с предварительным определением чувствительности флоры. Пункцию производят с соблюдением всех правил асептики под местной анестезией. Предварительно определяют точку наибольшей ту­пости. По имеющимся в литературе указаниям и данным нашей клиники повторными пункциями гнойный плеврит излечивается у 75% больных.

Большое внимание должно уделяться проведению дезинтоксикационной и общеукрепляющей терапии (переливание крови, плазмы, белковых заменителей, глюкозы, введение витаминов, высококалорийное питание и др.). По показаниям применяются оксигенотерапия, сердечные, седативные средства.

б) Оперативное лечение. Применяют закрытый и открытый оперативные методы. Оба метода преследуют цель — создание неблаго­приятных условий для развития инфекции путем удаления гноя и созда­ние благоприятных условий для регенерации тканей.

1. При закрытом оперативном методе дренаж вводят в плевру через межреберье, соединяют наружный конец дренажа с аппаратом для по­стоянной активной аспирации гноя (водоструйный насос, трехскляночный отсасывающий аппарат и др.).

Дренаж можно ввести в плевру и через ложе резецированного ребра. При этом мягкие ткани вокруг дренажа зашивают, фиксируют его к коже, а наружный конец присоединяют аппарату для активной аспирации.

Если нет аппарата для активной аспирации, то на конец дренажа на­девают вентильный клапан, сделанный из пальца резиновой перчатки, и опускают его в бутылку с антисептической жидкостью, подвешенную ниже больного.

2. При открытом оперативном методе плевру широко вскрывают через ложе резецированного ребра. В плевральную полость вводят широкий дренаж, не соединяя его с аспирирующим аппаратом. Этот метод в настоя­щее время применяют редко.

Закрытые методы лечения имеют то преимущество, что после удале­ния гноя в плевральной полости образуется отрицательное давление. Это содействует быстрому расправлению легкого, спаянию висцеральной и париетальной плевры и ликвидации гнойного воспаления.

При открытых методах входящий в плевру воздух препятствует рас­правлению легкого, фиксирует спавшееся легкое рубцами, спайками, спо­собствует развитию пневмосклероза, остаточной плевральной полости и хронического плеврита. Однако при наличии в полости плевры больших сгустков фибрина, секвестров легочной ткани и пр. открытое опорожне­ние полости имеет преимущества. После широкой торакотомии реже, чем при закрытом дренировании, образуются осумкованные плевриты с мно­жественными полостями.

Выбор методики эвакуации гноя должен быть индивидуальным с учетом преимуществ и недостатков каждой из них.

в) Послеоперационное лечение. В послеоперационном периоде обеспечивается постоянный отток гноя из полости, ведется борь­ба с инфекцией, принимаются меры к увеличению сопротивляемости орга­низма и к быстрейшему расправлению легкого.

Обеспечение хорошего опорожнения плевральной полости от гноя требует постоянного наблюдения за состоянием дренажа и регулярного рентгенологического контроля над количеством жидкости в плевральной полости. Необходимо стремиться по возможности к полной эвакуации гноя. Экссудат следует отсасывать медленно, так как быстрое опорожненение может привести не только к гиперемии ех уасио, но и к резкому смещению средостения, что вызовет тяжелые нарушения сердечной и дыхательной функций.

Антибиотикотерапия осуществляется при учете чувствительности микрофлоры, в первые сутки после операции дозы антибиотиков должны быть большие. Они вводятся как внутримышечно, так и местно при по­мощи пункции в верхней точке гнойной полости.

Для уменьшения интоксикации, повышения иммунобиологических сил производится переливание крови, плазмы, введение глюкозы, вита­минов, обеспечивается высококалорийное питание. Большое значение для раннего расправления легкого имеет лечебная дыхательная гимнас­тика.

Использованные источники: studfiles.net

Симптомы и диагностика плеврита, лечение.

Плеврит это заболевание плевры лёгких, которое имеет воспалительный характер, и при котором изменяется количество жидкости в плевральной полости.

Если при воспалении плевры количество жидкости в плевральной полости уменьшается, то такой плеврит называют сухим или фибринозным. Если же при воспалении плевры количество жидкости в плевральной полости увеличивается, то такой плеврит является экссудативным.

Симптомы сухого (фибринозного) плеврита.
При сухом плеврите количество жидкости в плевральной полости становится меньше, это приводит к тому, что при движении внутреннего и пристеночного плевральных листков, происходит трение, вызывающее болезненные ощущения.

    Сухой плеврит имеет следующие симптомы:
  • Боль в той половине лёгких, где есть плеврит, которая усиливается при кашле, глубоком вдохе, наклонах в сторону и поворотах корпуса;
  • Высокая температура (около 38 градусов), которая обычно поднимается к вечеру;
  • Возможны быстрая утомляемость и ночная потливость.
  • Как правило, сухой плеврит имеет быстрое и внезапное начало.

Симптомы экссудативного плеврита.
При экссудативном плеврите количество жидкости в плевральной полости увеличивается. Это не приводит к таким острым болевым ощущениям, как при сухом плеврите, но у больного возникают чувство тяжести и дискомфорта.

    Экссудативный плеврит может иметь следующие симптомы:
  • чувство тяжести или дискомфорта в пораженной половине лёгких.
  • одышка;
  • синеватый оттенок носогубного треугольника;
  • бледное лицо;
  • учащённый пульс;
  • набухшие вены шеи;
  • повышенная температура тела;
  • головная боль и слабость;
  • в дыхании может наблюдаться отставание одной половины грудной клетки от другой;
  • возможно выпячивание кожи в межреберных промежутках в местах скопления выпота.

При экссудативном плеврите процесс развития болезни более медленный с постепенно нарастающими симптомами.

Симптомы гнойного плеврита (эмпиемы лёгких).
Гнойный плеврит развивается вследствие инфицирования плевральной полости лимфогенным или гематогенным путём.

    Гнойный плеврит имеет следующие симптомы:
  • высокая температура (до 40 градусов) или гектическая (изнуряющая) лихорадка, для которой характерно изменение температуры тела на 3-4 градуса, 2-3 раза в течение суток;
  • кашель сухой или с мокротой слизистого или гнойного характера;
  • боль или чувство тяжести в боку;
  • затруднённое дыхание с невозможностью глубоко вдохнуть;
  • частота пульса высокая 120-130 ударов в минуту;
  • одышка;
  • бледность кожных покровов.

Симптомы геморрагического плеврита.
Геморрагический плеврит имеет скудные симптомы, схожие с симптомами экссудативного плеврита, а его течение зависит от характера основного заболевания.

    При геморрагическом плеврите:
  • функциональное нарушение легочно-плевральной системы мало выражено;
  • количество выпота в плевральной полости небольшое;
  • при травмах и хирургических вмешательствах геморрагический выпот нестабилен и быстро подвергается дегенерации;
  • при опухолях лёгких или плевры геморрагический выпот в плевральную полость поступает быстро.

    Диагностика плеврита основывается на данных:
  • составленного анамнеза (жалобы пациента);
  • осмотра, выслушивания, простукивания грудной клетки;
  • рентгенографии грудной клетки;
  • УЗИ лёгких;
  • компьютерной томографии (КТ) грудной полости;
  • пункции плевральной полости;
  • бактериологического, цитологическое исследования плевральной жидкости;
  • общего анализа крови и мочи;
  • биохимического анализа крови.

Диагностика сухого (фибринозного) плеврита.
При диагностике сухого плеврита важными будут аускультативные данные (выслушивание шума трения листков плевры) и данные УЗИ. Ультразвуковое исследование грудной полости позволяет выявить наложения фибрина на париетальном и висцеральном листках плевры. Такие наложения просматриваются в виде утолщений с неровным волнистым контуром. Рентгенологическое исследование грудной клетки при сухом плеврите не всегда может быть достаточно информативным.

Диагностика экссудативного плеврита и гидроторакса.
При диагностике экссудативного плеврита и гидроторакса большое значение имеет рентгенологическое исследование грудной клетки. Такой метод диагностики позволяет точно выявлять наличие выпота в плевральной полости.

Латероскопия – это метод диагностики, при котором проводится рентгенографическое исследование лёгких в горизонтальном положении пациента лежа на больном боку. Латероскопию проводят при малых количествах выпота.

УЗИ диагностика позволяет легко обнаружить свободную жидкость в плевральной полости. Такое исследование проводят в положении пациента стоя лежа, сидя. Осумкованная плевральная жидкость в междолевых пространствах при УЗИ исследовании может плохо диагностироваться.

Компьютерная томография (КТ) лёгких может быть назначена при распространённом поражении плевры, абсцессе лёгких. Осумкованные плевриты, которые плохо видны на УЗИ, хорошо диагностируются методом КТ.

Диагностика гнойного плеврита.
При гнойном плеврите проводится такая же диагностика, как и при экссудативном. Анализы крови показывают гиперлейкоцитоз (30-50 х 10\3 мкл) с нейтрофилезом и палочкоядерным сдвигом до 15-20 %, увеличение СОЭ (50-60 мм/ч), гипохромную анемию.
Пункция проводится в лечебных и диагностических целях. В лечебных целях отсасывают патологический выпот, и промывают плевральную полость лекарственными средствами.
В диагностических целях делают бактериологическое, цитологическое, исследование выпота, взятого из плевральной полости.

При проведении пункции возможны следующие осложнения: прокол легкого, диафрагмы, селезенки, печени, желудка, воздушная эмболия сосудов головного мозга, внутриплевральное кровотечение.

Лечение сухого (фибринозного) плеврита.
Так как фибринозный плеврит сопровождается болью, то назначают обезболивающие препараты (анальгин, ибупрофен, амидопирин, парацетамол). При выраженном болевом синдроме может быть назначен трамадол.
При наличии сильного кашля назначают препараты, подавляющие кашлевой рефлекс (синекод, дионин, кодеин, либексин). Показаны согревающие компрессы, горчичники, полуспиртовые и камфорные компрессы, йодистая сетка, тугое бинтование грудной клетки.
В лечении сухого плеврита можно использовать (по согласованию с врачом) лекарственные растения, например, алтей лекарственный.
Ещё в давние времена Авиценна рекомендовал это растение для лечения плеврита.
Алтей лекарственный обладает противовоспалительным, отхаркивающим, смягчающим кашель действием. Для приготовления настоя 2 столовые ложки (без горки) измельчённых корней алтея заливают стаканом кипятка, настаивают 1 час и процеживают. Принимают настой по 1/3-1/2 стакана 3-4 раза в день через 30 минут после приёма пищи.

Если причиной фибринозного плеврита является туберкулёз, то лечение проводят в противотуберкулёзном диспансере.

Лечение экссудативного плеврита.
Экссудативный плеврит, как правило, лечат в стационаре. Если объём выпота в плевральную полость большой, делают дренаж плевральной полости. Медикаментозные препараты назначают в зависимости от первопричины экссудативного плеврита. Также, рекомендована диета, которая ограничивает приём жидкости и соли.
В лечении экссудативного плеврита будут полезными следующие лекарственные растения: хвощ полевой (трава); подмаренник цепкий (сушеная трава или сок свежего растения); живокость полевая (трава); огуречная трава (цветки или трава).
4 столовые ложки (без горки) травы хвоща полевого на 200 мл воды варят на слабом огне 5 минут, снимают с огня и через 30 минут процеживают. Кипячёной водой доводят объём до изначального. Принимают отвар по 1/3 стакана 2-3 раза в день через 1 час после приёма пищи.

Лечение гнойного плеврита (эмпиемы плевры).
В лечении эмпиемы плевры обязательно делается не только дренаж, но и промывание плевральной полости лекарственными препаратами. Больному обязательно назначаются антибактериальные препараты. В некоторых случаях могут быть назначены УФО крови, плазмаферез, гемосорбция.
В комплексном лечении эмпиемы плевры будет полезным применение настоя травы такого растения, как подмаренник цепкий. Это растение обладает диуретическим, противомикробным, обезболивающим свойствами.
Для приготовления настоя берут 2 столовые ложки сухой измельчённой травы, заливают 400 мл кипятка, настаивают в течение 1 часа, процеживают. Настой принимают по 1/2 стакана 4 раза в день за 30-20 минут до приёма пищи.

Когда острая фаза экссудативного или гнойного плеврита пройдёт, спадёт температура, начнётся рассасывание экссудата, тогда больному назначается лечебная физкультура (ЛФК), дыхательная гимнастика. Также могут быть назначены ультразвуковая терапия, перкуторный, вибрационный массаж грудной клетки, общий массаж.
Цель всех этих мероприятий – активизация кровообращения и лимфообращения с целью: улучшения и ускорения рассасывания экссудата; восстановления естественной подвижности лёгких; восстановления правильности механизма дыхательного акта; предупреждения образования плевральных сращений.

Возможные осложнения плеврита.

    Вследствие плеврита могут развиться:
  • сердечно-сосудистая, дыхательная недостаточность по причине сдавливания экссудатом сердца, аорты, лёгких;
  • спаечный процесс в плевральной полости (в таком случае показана гирудотерапия);
  • заращение щелей между долями лёгкого;
  • утолщение листков плевры.

При развитии спаечного процесса в плевральной полости, больному рекомендована гирудотерапия. Это лучший метод лечения спаечных процессов. Гирудотерапию можно пройти в Центрах Восточной Медицины.

Использованные источники: www.alt-medic.ru

Похожие статьи