Дифференциальная диагностика плевритов таблица

Блокнот фтизиатра – туберкулез

Все, что Вы хотите знать о туберкулезе

Дифференциальная диагностика плевритов

Помельцов К.В.

Диагностика выпотного плеврита в громадном большинстве случаев не представляет больших затруднений. Это относится главным образом к свободным скоплениям жидкости в костальной плевральной щели. При них всегда удается добиться изменений в рентгенологической картине при перемене положения больного, выборе наиболее выгодной проекции и использовании дыхательных проб.

При дифференциальной диагностике плевритов острые воспалительные изменения в легочной ткани исключаются на основании более слабой интенсивности тени и ее структуры при пневмонии. При выпотах отсутствует признак Флейшнера — светлые проекции бронхиальных стволов и не бывает значительного усиления сосудисто-соединительнотканного рисунка — этого типичного признака, особенно при рассасывающихся воспалительных изменениях легочной ткани.

Однородный характер тени, наблюдаемый в таких случаях, указывает прежде всего на наличие жидкости. Из других деталей теневой картины свободных плевритов в костальной щели необходимо указать на размытые границы верхнего контура тени выпота, не совпадающие с расположением междолевых борозд.

Осумкованные костальные плевриты дают тот же диффузный характер тени, типичную форму в оптимальных проекциях и топографическую принадлежность к определенным частям костальной плевры. Обычно четкая внутренняя граница такого осумкованного выпота образует и тупой угол с соответствующей стенкой грудной клетки.

В области переднего косто-диафрагмального синуса с левой стороны возможно значительное экстраперикардиальное скопление жировой клетчатки у полных людей. Они дают сходные тени с осумкованными выпотами в этих участках, но отличаются отсутствием плевральных диафрагмальных наслоений и сращений в области наружного и заднего синусов и постоянством картины.

Междолевые осумкованные плевриты дают повод к ошибочным заключениям, чаще всего при локализации их в нижней части главной щели справа. Эти изменения приходится дифференцировать от уплотнений средней доли вследствие ателектаза, воспалительной инфильтрации или цирроза.

В отличие от ателектаза при плевритах отмечается треугольная форма тени, чаще всего с выпуклыми контурами. Интенсивность теней обычно больше в нижней части в связи с тем, что там скапливается большее количество жидкости, а также потому, что они находятся ближе к экрану. Форма тени меняется в зависимости от дыхания и перемены положения тела больного. Отмечаются нередко передаточные пульсаторные колебания контуров тени выпота. Плевра обычно утолщена и в других участках междолевых щелей.

Над треугольным затемнением удается видеть часто изображение оттесненной кверху среднедолевой артерии. Не отмечается вздутия соседних участков легких, подъема диафрагмы, смещения корня и междолевых борозд. Толчкообразные перемещения сердца и средостения при дыхании отсутствуют. По мере рассасывания жидкости тень выпота уменьшается, становится менее интенсивной, контуры ее остаются резкими, но более прямолинейными и неровными.

Рентгенологические картины при скоплении жидкости в отдельных частях или в области всего главного междолевого пространства могут походить на различные сегментарные и долевые легочные уплотнения. Однако отсутствие характерной структуры теней для легочных изменений и выявление при дополнительных проекциях типичных линзообразных или овальных резко очерченных теней с наиболее длинным диаметром, совпадающим с направлением борозды, обычно быстро решает вопрос в пользу наличия осумкованных выпотов.

Дифференциальная диагностика при медиастинальных плевральных изменениях является более сложной. Это особенно относится к случаям, когда скопление жидкости располагается в нижних участках медиастинального плеврального пространства и возникают тени треугольной формы. При их наличии прежде всего нужно исключить острые и хронические воспалительные процессы в VII (кардиальном) сегменте. При потере прозрачности легочной ткани тень этого сегмента имеет ту же треугольную форму и лежит в области диафрагмально-сердечного угла. Верхненаружная граница ее очерчена чаще всего прямой линией.

В ряде случаев на рентгенограммах наблюдается неравномерность тени и подчеркнутость просветов бронхов, особенно при цирротическом уплотнении и развитии бронхоэктазов. Наиболее важным рентгенологическим признаком является форма тени этого уплотненного сегмента и локализация ее при боковом исследовании. Она прилегает широким основанием к средней трети купола диафрагмы, а острая вершина ее, направленная кверху, достигает тени корня легкого. Таким образом, проекция этой треугольной тени на область легочной связки исключает осумкованный медиастинальный выпот.

Другая возможная ошибка бывает связана с появлением тени обтурационного ателектаза нижней доли легкого, который в громадном большинстве случаев развивается на почве рака бронха. Однако не всегда выраженная косая наружная граница такой тени, отсутствие характерного линзообразного затемнения на боковом снимке и положительный симптом Гольцекнехта—Якобсона подтверждают наличие ателектаза и помогают исключить скопление жидкости в медиастинальном завороте.

Встречаются случаи центрально расположенной выполненной диафрагмальной грыжи. Она также может лежать в области внутреннего синуса. Овальное очертание тени при прямой проекции, резкость очертания и равномерность тени способствуют диагностической ошибке. Симптом отставания диафрагмы во время глубокого вдоха и особенно возможная изменчивость самой тени помогают заподозрить диафрагмальную грыжу и доказать ее дополнительными рентгенологическими исследованиями пищевода, желудка и кишечника.

В ряде случаев при небольшом по величине скоплении жидкости необходимо исключить наличие пузыря эхинококка. Кроме общеклинических признаков, имеется лишь одна особенность рентгенологической картины, позволяющая отвергнуть диагноз эхинококка, это — заострение концов тени осумкованного медиастинального выпота в боковой проекции. В остальном, особенно на прямой рентгенограмме, изображения могут быть совершенно тождественны.

Нижний медиастинальный плеврит приходится иногда дифференцировать с экссудативным перикардитом. Однако последний никогда не дает двухконтурности тени средостения.

При наличии осумкованного нижнего медиастинального выпота возможно одновременное скопление жидкости в верхнем отделе медиастинального пространства. В таких случаях в передней проекции наблюдают сравнительно неширокую полосу, расположенную параллельно позвоночнику. При медиастинальных плевритах нередко виден и затек жидкости в междолевые борозды, что выражается острыми выступами в соответствующих местах.

Дифференциальная диагностика между медиастинальным плевритом и натечным абсцессом при туберкулезном спондилите элементарно проста. При последнем обычно наблюдаются двусторонние затемнения и, кроме того, выявляются изменения в позвонках на дополнительных снимках. То же следует отметить и в отношении кардиоспазма, когда тень расширенного и переполненного пищевода располагается параллельно правому краю позвоночника и выясняется как таковая при первых же глотках бариевой смеси.

Верхние медиастинальные плевриты приходится дифференцировать от инфильтративно-пневмонических процессов во внутренних краевых участках легкого. Обычно последние не имеют столь четкого и ровного наружного контура, как выпоты. При поражении внутригрудных лимфатических узлов имеются волнообразные наружные границы, которые наверху закругляются кнутри, а не кнаружи.

Следует иметь в виду и возможность существования увеличенной вилочковой железы у детей. Она может обусловить значительное расширение тени верхнего средостения с выпуклым или гладким, но не с полициклическим контуром, характерным для гиперплазии лимфатических узлов.

При увеличении вилочковой железы отмечается, кроме того, подъем ее тени в момент выдоха и опускание при вдохе, а также очень частое наличие острого выступа правого края средостения на уровне средней щели. На боковых рентгенограммах определяется уплотнение междолевой плевры в средней щели в виде узкой полоски, доходящей до передней стенки грудной клетки; она бывает часто ясно заметна даже тогда, когда вилочковая железа скрыта тенью средостения в прямой проекции.

Нередко очень трудно отличить тень верхнего медиастинального выпота от ателектаза верхней доли или ее верхушечного сегмента. В противоположность плевриту при ателектазе имеется перетяжка средостения в его сторону, эмфизема соседних отделов легкого, приподнятость кверху корня легкого и междолевой борозды. Кроме того, при ателектазе верхней доли наблюдается обеднение сосудистого рисунка в участках легкого, прилежащих к месту спадения. В дифференцировании таких изменений могут помочь и данные дополнительного бронхографического исследования.

Различные виды плевральных изменений встречаются не только при туберкулезе, но и при других заболеваниях.

Для ревматических плевритов нет самостоятельной клинической картины. Экссудативное воспаление плевры при них характеризуется преимущественно фибринозным или серозно-фибринозным характером и только в более редких случаях сопровождается двусторонним скоплением серозного экссудата. Они имеют в большинстве своем рецидивирующий характер. Без наличия порока сердца и полиартрита трудно установить ревматическую природу плеврита. При отсутствии недостаточности кровообращения они протекают обычно доброкачественно.

Пара- и метапневмонические плевриты связаны с очаговыми или, чаще, крупозными пневмониями. Парапневмонические выпоты, т. е. развивающиеся в разгар пневмонии, наблюдаются значительно реже метапневмонических, которые возникают по окончании пневмонии. Течение первых благоприятное, так как к моменту ликвидации пневмонии экссудативная реакция плевры обычно заканчивается и выпот довольно быстро рассасывается, оставляя после себя нередко наслоения и сращения.

Наиболее частой причиной острых эмпием плевры являются абсцессы и гангрены легкого и другие осложняющиеся нагноением процессы. Гораздо меньшее значение имеют бронхоэктазы, актиномикоз и опухоли. В гнойном выпоте у взрослых находят преимущественно стрептококки (70—90 % случаев), реже стафилококки, пневмококки и другие микробы (В. Н. Колесов). При прорыве расплавленного туберкулезного очага или каверны в плевральную полость, а также при длительном неэффективном пневмотораксе возможно также развитие туберкулезных эмпием.

Экссудативные плевриты при коллагенозах — диссеминированной красной волчанке, узелковом периартериите и васкулитах — имеют в основном следующие характерные черты: малое количество выпота, богатство его фибрином и двусторонняя локализация. Их течение хроническое, растянутое на недели и месяцы, нередко с рецидивами.

Плевриты при эмболических инфарктах легкого являются чаще всего ограниченными и обусловлены фибринозными, серозно-фибринозными и серозно-геморрагическими плевральными изменениями. Самостоятельной клинической картины эти плевриты не имеют, если не считать выраженного болевого симптома.

Экссудативные плевриты довольно часто осложняют течение злокачественных опухолей: первичный рак легкого и плевры, лимфосаркому и лимфогранулематоз внутренних лимфатических узлов. По данным разных авторов, односторонние и двусторонние экссудативные выпоты встречаются в 30—50 % всех случаев рака легкого на вскрытии, среди них геморрагический плеврит наблюдается в 12—15% (А. Фомина).

Рентгенологическое распознавание наличия плеврита не представляет значительных затруднений, а клиническое течение быстро выявляет злокачественность заболевания. Диагностические плевральные пункции вместе с последующим цитологическим изучением экссудата относятся к наиболее достоверным методам исследования, уточняющим обычно качественную характеристику воспалительной реакции плевры.

Использованные источники: ftiza.su

Дифференциальная диагностика плевритов таблица

Оглавление

Очень важным этапом исследования больного с синдромом накопления жидкости в плевральной полости является проведение плевральной пункции с последующим общим, цитологическим и бактериологическим исследованием полученной жидкости. Строго говоря, именно данный этап исследования полученного выпота служит краеугольным камнем всей дифференциальной диагностики. Плевральную пункцию следует проводить при любом, даже очень малом, количестве плевральной жидкости, которая определяется инструментальными методами исследования.
Техника проведения плевральной пункции (рис. 5).


Рис. 5 . Положение больного во время выполнения плевральной пункции. Методика проведения анестезии и плевральной пункции: а — внутрикожное и подкожное введение анестетика; б — введение анестетика в надкостницу; в — аспирация плевральной жидкости; г — низкое введение иглы (в шприц не попадает жидкость)

Больной садится на стул здоровым боком к его спинке, а больным — к врачу. Можно посадить больного на стул как «на коня» — грудью к спинке, свесив ноги по обе стороны стула, а спиной — к врачу. Перед проведением пункции оценивают данные, полученные рентгенологическим исследованием, а также методом перкуссии определяют область максимальной тупости. При предполагаемом значительном количестве свободной жидкости в плевральной полости пункцию чаще всего проводят по задней подмышечной или лопаточной линии в 7-м или 8-м межреберье по верхнему краю ребра. Если проводится пункция осумкованных плевритов, то место проведения пункции определяют перкуторным методом. В сложных случаях перед пункцией следует провести рентгеноскопическое исследование органов грудной клетки, при котором врач-рентгенолог или лечащий врач намечает на коже место, ближе всего прилегающее к гомогенному затемнению. Кожу вокруг намеченного места проведения пункции обрабатывают 5% раствором йода, а затем 70% этиловым спиртом. После этого тонкой иглой проводят местную анестезию (чаще всего 0,25—0,5% раствором новокаина) кожи, подкожной жировой клетчатки, межреберных мышц, надкостницы по верхнему краю ребра, а затем париетальной плевры, осторожно продвигаясь в глубь грудной клетки до «проваливания» иглы в плевральную полость и получения плевральной жидкости. При этом желательно отметить на игле глубину проникновения в плевральную полость. После извлечения тонкой иглы, в плевральную полость перпендикулярно поверхности грудной клетки по верхнему краю ребра медленно вводят толстую иглу на намеченную глубину до «проваливания» в плевральную полость и извлечения 20—40 мл плевральной жидкости, которую сразу в стерильной посуде отправляют на бактериологическое исследование. Остальное количество плевральной жидкости желательно извлекать с помощью системы из двух колб, соединенных резиновыми или полиэтиленовыми трубками. Верхняя закрытая колба емкостью 300—400 мл, наполненная стерильным физиологическим раствором и расположенная на уровне места проведения пункции, создает давление извлечения. Нижняя открытая колба емкостью 500—800 мл расположена на уровне чуть выше пола. Она служит для накопления извлекаемой жидкости. Обе колбы размещают на специальном штативе. Не рекомендуется при первой плевральной пункции удалять более 1 — 1,5 л плевральной жидкости. Удаление большего количества жидкости может вызвать смещение органов средостения в больную сторону с развитием коллапса. Желательно всю извлеченную жидкость или большую ее часть, особенно последние порции, отправить на общее и цитологическое исследование.

В некоторых лечебных учреждениях для извлечения плевральной жидкости используют электроотсос. Это ускоряет проведение процедуры, однако более опасно вследствие возможности осложнения ятрогенным пневмотораксом.
Чаще всего при плевральных пункциях получают соломенно-желтую, желтую или оранжевую жидкость, которая может быть транссудатом или экссудатом. Значительно реже — кровь или кровянистую жидкость. Еще реже — гной или жидкость «молочного» цвета, которая может быть либо гноем, либо лимфой.

Плевральный транссудат — это, как правило, прозрачная соломенно- желтая жидкость невысокой относительной плотности, с низким содержанием белка и без склонности к осаждению при длительном отстаивании. Содержание клеток в ней не превышает 1,0х109/л. Характерным свойством является также низкая активность в такой жидкости фермента лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Наиболее частыми причинами накопления транссудата в плевральной полости являются застойная сердечная недостаточность (кардиогенный гидроторакс), цирроз печени, нефротический синдром, тяжелая форма микседемы.

Плевральный экссудат — это жидкость желтого или оранжевого цвета с более высокой плотностью, высоким содержанием белка и фибриногена. Экссудат часто имеет свойство образовывать осадок при длительном отстаивании. Содержание клеток в нем часто превышает 1,0х109/л. Высокой активностью отличается ЛДГ Наиболее частыми причинами накопления экссудата в плевральной полости являются воспалительные процессы легких — пневмония (пара- и метапневмонические плевриты), инфекционные деструкции легких, туберкулез (туберкулезный плеврит). Нередко это метастатическое поражение плевры, мезетелиома плевры, которые чаще приводят к накоплению кровянистого экссудата. Редкими причинами являются системные заболевания соединительной ткани (чаще — системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системная склеродермия), системные васкулиты (гранулематоз Вегенера, синдром Черджа-Стросса), саркоидоз, пневмокониозы.

Таблица 1. ОСНОВНЫЕ ОТЛИЧИЯ ТРАНССУДАТА И ЭКССУДАТА

Соотношение содержания белка: выпот/сыворотка крови

Менее 1,6 ммоль /(л х ч)

Более 1,6 ммоль/(л х ч)

Соотношение активности ЛДГ: выпот/сыворотка крови

Более 3,33 ммоль/л

Менее 3,33 ммоль/л

Основные дифференциально-диагностические различия между экссудатом и транссудатом отображены в табл. 1.
В зависимости от этиологии и патогенеза экссудативного плеврита выделяют различные формы экссудата — серозный, серозно-геморрагический, псевдохилезный и хилезный.
Большинство авторов считают, что серозный экссудат является типичным для туберкулеза, системных заболеваний соединительной ткани, неспецифических (пара- и метапневмонических, при инфекционных деструкциях легких) плевритов.
Красный или оранжевый оттенок окрашивания плевральной жидкости свидетельствует о примеси крови (эритроцитов). Коричневый оттенок является свидетельством длительного нахождения крови в плевральной полости. Примесь крови можно увидеть, если содержание эритроцитов в плевральной жидкости превышает 5х109/л. О таком экссудате говорят, что он серозно-геморрагический. Наиболее часто он встречается при злокачественных новообразованиях, травмах грудной клетки, тромбоэмболии легочной артерии, реже — при застойной сердечной недостаточности.
В случаях, когда полученная во время пункции плевральная жидкость является мутной и внешне напоминает по своему цвету молоко или кофе с молоком, с помощью центрифугирования можно определить, чем этот цвет обусловлен — высоким содержанием клеток (лейкоцитов) или большой концентрацией липидов. Если клетки после центрифугирования осаждаются, то жидкость в этих случаях становится прозрачной. Такая жидкость, как правило, является воспалительной и приближается по своим свойствам к гнойной. Мутная густая гноевидная жидкость, имеющая гнилостный запах, свидетельствует об эмпиеме плевры, обусловленной анаэробной инфекцией.
Если жидкость после центрифугирования остается мутной и не меняет свой цвет, то это свидетельствует о высоком содержании в ней липидов. Такая жидкость может быть хилезной или псевдохилезной. Хилезный экссудат, внешне напоминающий парное молоко, а по сути являющийся лимфой, свидетельствует о нарушении целостности грудного лимфатического протока (травма, опухоль средостения).

Псевдохилезный экссудат, который внешне напоминает хилезный, обусловлен накоплением в плевральной жидкости большого количества холестерина или лецитин-глобулиновых комплексов. Отличить такую жидкость от хилёзной можно, определив в ней содержание триглицеридов или хиломик- ронов (капелек жира). Если содержание в жидкости триглицеридов превышает 6,05 ммоль/л или в ней присутствует большое количество хиломикронов — это хилёзный экссудат. Для псевдохилёзного экссудата характерно низкое содержание триглицеридов — менее 2,75 ммоль/л — и отсутствие хиломикронов. Часто вопросы дифференциальной диагностики плевральных выпотов определяются результатами цитологического исследования — характеристикой клеточного состава полученной жидкости после ее центрифугирования. Большое диагностическое значение имеет выявление в экссудате тех или иных опухолевых (атипичных) клеток, LE-клеток (системная красная волчанка или другие коллагенозы), микобактерий туберкулеза, друз актиномицетов, клеток Березовского-Штернберга (лимфогранулематоз). Преобладание в экссудате лимфоцитов больше свидетельствует о туберкулезном генезе.

В сложных диагностических случаях, когда вышеизложенные методы исследований не дают возможности установить этиологию экссудативного плеврита, а его лечение неэффективное, применяют инвазивные (хирургические) методы исследования — пункционную биопсию плевры, торакоскопию с биопсией плевры, биопсию внутригрудных лимфатических узлов. Полученный биопсийный материал отправляют на гистологическое исследование, в большинстве случаев позволяющее установить морфологический диагноз.

Пункционная биопсия плевры проводится с помощью специальных иголок Купера или Абрамса. Чаще всего она применяется для исключения (подтверждения) туберкулёзного или злокачественного происхождения плеврального выпота.
Торакоскопия производится после торакоцентеза и замены экссудата воздухом. Она дает возможность увидеть специфические изменения плевры — раковые или туберкулезные узелки, а также провести прицельную биопсию плевры.
Биопсия внутригрудных лимфатических узлов применяется во время проведения медиастиноскопии или открытой торакотомии и является диагностически эффективной в 80% случаев.
В некоторых сложных диагностических случаях применяются иммуноферментный и радиоиммунный методы исследования плевральной жидкости. У больных со злокачественным плевритом определяется высокое содержание в крови и плевральной жидкости опухолевых маркеров, раковоэмбрионального антигена и Р2_микроглобулина. Кроме того, у таких больных в плевральной жидкости определяется высокая активность амилазы, лактатдегидрогеназы (преимущественно 4-го и 5-го изоферментов), а при раке яичника — плацентарной щелочной фосфатазы. Чувствительность иммуноферментного теста определения противотуберкулезных антител в диагностике экссудативного плеврита составляет 59—94%, а специфичность — 90—100%. В последние годы для поиска опухолевых клеток в осадке экссудата вместо обычной световой микроскопии стали использовать цитохимические, а также иммуноцитохимические методы диагностики.
Таким образом, проведение дифференциальной диагностики синдрома накопления жидкости в плевральной полости является сложной диагностической задачей. Для облегчения практической работы пульмонологов нами был разработан дифференциально-диагностический алгоритм синдрома плеврального выпота, краеугольным камнем которого является проведение плевральной пункции (рис. 6). В зависимости от результатов пункции и данных общего и цитологического исследования выпота осуществляются дальнейшие действия врача, позволяющие с наибольшей вероятностью установить правильный клинический диагноз.


Рис. 6 . Дифференциально-диагностический алгоритм синдрома плеврального выпота в условиях терапевтического (пульмонологического) отделения

По данным пульмонологической клиники Киевской городской клинической больницы №3 (рис. 7), в которой лечилось в период 2000—2005 гг. 415 больных с плевральными выпотами, а также по литературным данным наиболее авторитетных пульмонологических центров, структура плевральных выпотов (в процентном соотношении) выглядит следующим образом: туберкулезный плеврит составляет 20—30%, пара- и метапневмонический плеврит — 18—20%, кардиогенный гидроторакс — 30-40%, выпоты другой этиологии — 5-10%.


Рис. 7. Структура плевральных выпотов

Использованные источники: pulmonolog.com

Дифференциальная диагностика плевритов таблица

Врачи общей медицинской сети, организаторы здравоохранения, специалисты профилактической медицины постоянно сталкиваются с проблемой туберкулеза, поэтому знание основных разделов фтизиатрии необходимо.

Предлагаемая книга подготовлена в соответствии с программой по фтизиатрии для студентов высших медицинских учебных заведений Республики Беларусь. В ней представлены основные сведения по истории фтизиатрии, а также выделен раздел, касающийся истории борьбы с туберкулезом в Беларуси.

Книга: Фтизиатрия

Дифференциальная диагностика туберкулезного плеврита

Разделы на этой странице:

Дифференциальная диагностика туберкулезного плеврита

Туберкулезный плеврит следует дифференцировать с заболеваниями, при которых имеются общие черты в рентгенологической и клинической картине. Это прежде всего плевриты другой этиологии (парапневмонические. опухолевые и другие заболевания), приводящие к выпоту жидкости в плевральную полость (сердечная недостаточность), а также процессы, при которых возникают патологические изменения в самом легком (крупозная пневмония, ателектаз, инфаркт и цирроз легких).

Плевриты различной этиологии по клиническим проявлением имеют общие черты.

Начало заболевания при туберкулезном плеврите постепенное, однако у больных с выраженной гиперергией может быть острым; при пневмонических плевритах начало острое, а при опухолевых – постепенное.

Боли в грудной клетке являются первым и наиболее постоянным симптомом плевритов, и правильная их трактовка имеет существенное значение в дифференциальной диагностике заболеваний плевры. Легкое и висцеральная плевра не имеют рецепторов, дающих ощущение боли, поэтому патологически измененное легкое безболезненно. Париетальная плевра имеет болевые рецепторы и является источником болей в груди. При воспалительном процессе наступает отек плевральных листков, появляется экссудат, выпадает фибрин на листки плевры, чем и обусловлено появление боли. При дальнейшем накоплении жидкости легкое оттесняется от грудной стенки, тем самым исключается трение листков плевры и исчезает боль. При туберкулезном плеврите боли вначале бывают в виде покалывания, затем несколько усиливаются, но не достигают большой интенсивности. При опухолевых плевритах боли, связанные с прорастанием опухоли в плевру, метастазами или опухолью самой плевры, например мезотелиомой, довольно быстро нарастают, они постоянны и достигают большой интенсивности. Для пневмонических плевритов характерно резкое появление боли в грудной клетке, довольно интенсивной, но непостоянной. Следует отметить, что боль при всех плевритах, кроме опухолевых, связана с актом дыхания и усиливается на высоте вдоха. Симптомы интоксикации: понижение аппетита, слабость, быстрая утомляемость, потливость, непостоянная субфебрильная температура или малая фебрильная могут длительно (2–4 недели) ощущаться больными при туберкулезном плеврите. При опухолевом плеврите симптомы интоксикации нарастают быстрее и становятся более выраженными. Для пневмонических плевритов характерны выраженные, быстро появляющиеся симптомы интоксикации.

Кашель более характерен для пневмонических плевритов, для туберкулезных – покашливание, при опухолевых плевритах кашель отсутствует, однако если основным заболеванием является центральный рак легкого с метастазами в плевру, то часто возникает сильный надсадный, преимущественно сухой кашель, трудно поддающийся симптоматическому лечению.

Одышка, сердцебиение в начале заболевания могут появиться, а затем усиливаются при накоплении экссудата, который сдавливает легкое, смещает средостение. После аспирации плевральной жидкости одышка и сердцебиение при плевритах различной этиологии исчезают или уменьшаются. Если же в плевральной полости имеется гидроторакс, т. е. транссудат. обусловленный сердечной недостаточностью, то эти симптомы лишь смягчаются, но не прекращаются.

Аускультативные и перкуторные данные находятся в прямой зависимости от количества жидкости в плевральной полости. Шум трения плевры прослушивается при плевритах различной этиологии в начале заболевания, когда в плевральной полости экссудата мало, при накоплении экссудата шум трения плевры исчезает. При туберкулезном плеврите шум трения плевры чаще более выражен, чем при пневмонических и опухолевых плевритах, по-видимому, ввиду выпадения большого количества фибрина. Следует помнить, что шум может появляться и после аспирации экссудата. Он свидетельствует о расправлении легкого и сближении листков плевры. Для плевритов опухолевого генеза характерны упорные тупые или нарастающие локализованные боли в груди, не уменьшающиеся после приема обезболивающих средств. Часто наблюдается выраженная одышка даже в покое. Жидкость быстро накапливается в плевральной полости, несмотря на многократные аспирации («ненасытный» плеврит). Температура при этом обычно нормальная или субфебрильная. Выпот чаще серозногеморрагический (нередко цвет «мясных помоев»), в нем можно обнаружить атипические клетки. Характерен высокий уровень глюкозы, более 3,5 ммоль/л (при туберкулезе – менее 3,5 ммоль/л) и низкий уровень белка – ниже 30 г/л (при туберкулезе чаще 45 г/л и выше). Туберкулиновые пробы у этих больных обычно отрицательные.

Рентгенологическая картина плевритов различной этиологии в начальных стадиях развития заболевания очень сходна и в дифференциальной диагностике особого значения не имеет. Жидкость начинает накапливаться при свободной плевральной полости в реберно-диафрагмальных синусах и рентгенологическое ее изображение представляется в виде гомогенного затемнения переднего, бокового и заднего синусов. При этом тень сливается с тенью ребер и диафрагмы и увеличивается по мере накопления жидкости. Верхняя граница жидкости расплывчатая, идет сверху вниз, снаружи внутрь (линия Дамуазо).

Для туберкулезных плевритов, в отличие от пневмонических и опухолевых, характерно выраженное образование спаек между листками висцеральной и костальной плевры, медиастинальной париетальной плеврой, что может привести к стой-кому осумкованию – осумкованные плевриты. Последние могут локализоваться в плевральных синусах, междолевых щелях, а также парамедиастинально и на внутренней поверхности реберной части грудной клетки (костальные плевриты).

Для дифференциальной диагностики плевритов большое значение имеет наличие при рентгенологическом исследовании очагов, кальцинированных лимфоузлов, фиброзных изменений в легких, что свидетельствует, в определенной степени, о туберкулезной этиологии плеврита. В случаях обнаружения опухоли или пневмоний последние будут свидетельствовать об опухолевой или пневмонической этиологии плевритов. Наличие свежих туберкулезных очагов или других проявлений активного туберкулезного процесса убедительно свидетельствуют о туберкулезной этиологии плеврита. Для пневмонических плевритов характерно развитие менее выраженных плевральных наложений, для опухолевых – еще менее заметных наложений. Важное значение при дифференциальной диагностике имеет изучение характера и состава плеврального экссудата. При туберкулезном фибринозном и перифокальном плеврите экссудата мало, в нем большое количество фибрина. При аллергическом плеврите экссудат серозный, редко серозно-геморрагический, чаще лимфоцитарный, количество жидкости большое, МБТ в ней обычно не обнаруживаются. При губеркулезе плевры (вариант туберкулезного плеврита) экссудат серозный, в нем больше нейтрофилов, часто обнаруживаются МБТ. Для туберкулезной эмпиемы плевры характерен гнойный экссудат. Цвет экссудата при туберкулезном плеврите в остром периоде соломенно-желтый, а при эмпиеме – грязно-желтый. Зловонный запах не характерен для экссудата туберкулезного генеза, он возникнет при наличии других возбудителей (фузоспирохетоз, синегнойная палочка).

Бесспорным критерием для определения этиологии плеврита является обнаружение в экссудате МБТ или атипических клеток. Целесообразны такие методы исследования, как ПЦР, а при подозрении на опухолевую этиологию – анализ на атипические клетки из большого количества экссудата, который цен-трифугируется, а осадок помещается на несколько стекол для проведения цитологии.

Различные методы биопсии плевры расширяют возможность более точного установления этиологии плеврита. Полученный материал исследуется гистологическими, цитологическими и бактериологическими методами. В настоящее время все более широко применяется видеоторакоскопия с биопсией плевры. По некоторым рекомендациям этот метод является обязательным при неясной этиологии плеврита.

И, наконец, лечение пневмонии дает более быстрый положительный эффект при парапневмоническом плеврите и недостаточный – при туберкулезном, совсем отсутствует – при опухолевом.

Гидроторакс возникает у больных с сердечно-сосудистой или легочно-сердечной недостаточностью. При этом в анамнезе часто имеются указания на наличие сердечно-сосудистой патологии (пороки сердца, ИБС, гипертоническая болезнь и др.) и предшествующее лечение по этому поводу. При обследовании обнаруживаются изменения со стороны сердца, увеличение границ, тахикардия, различные виды аритмий, изменения тонов, наличие шумов т. д. Выявляются и такие признаки декомпенсации, как одышка, отеки, иногда асцит, цианоз, увеличение печени. Жидкость в плевральной полости имеет тенденцию к повторному накоплению после аспирации, однако спайки не образуются. Уменьшение ее количества зависит от эффективности лечения основного заболевания. Данные исследования аспирированной жидкости свидетельствуют о том, что она представляет собой транссудат. Количество белка составляет 5–25 г/л, менее половины белка сыворотки, удельный вес меньше 1020, реакция Ривальты отрицательная, микроскопически определяется незначительное количество клеток, из которых около 2/3 составляют нейтрофилы, 1/3 лимфоциты, содержание глюкозы соответствует таковому в сыворотке крови.

У больных с циррозом легкого также может определяться выраженное затемнение соответствующей половины грудной клетки. В анамнезе обычно отмечается длительное наблюдение и лечение по поводу туберкулеза легких, нередко фиброзно-кавернозного, а также перенесенные ранее плеврит или эмпиема (при плеврогенном циррозе). Интоксикационный синдром чаще отсутствует, хотя в ряде случаев могут наблюдаться обострения хронического бронхита, нередко осложняющего цирроз, с соответствующими клиническими проявлениями. В то же время наблюдаются проявления дыхательной или легочно-сердечной недостаточности. При осмотре у больных с циррозом обнаруживается западение грудной клетки с соответствующей стороны, при плеврите – иногда сглаживание или выпячивание межреберных промежутков. Отставание при дыхании наблюдается при обоих заболеваниях. Притупление перкуторного звука также отмечается при той и другой патологии, однако у больных экссудативным плевритом притупление наиболее выражено в нижних отделах, где оно при значительном скоплении экссудата переходит в тупость, при циррозе же – чаще всего в верхних отделах. При экссудативном плеврите выслушивается ослабленное дыхание, при значительном количестве экссудата дыхание может не прослушиваться. В начале заболевания, когда экссудата еще немного, а также после его аспирации или рассасывания определяется шум трения плевры. У больных с циррозом легкого прослушиваются бронхиальное дыхание, иногда ослабленное, сухие и влажные хрипы.

Данные исследования крови без особенностей, если нет обострения неспецифического воспалительного процесса. При экссудативном плеврите отмечается повышение СОЭ, умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Рентгенологически, в отличие от экссудативного плеврита, при циррозе легкого тень неоднородна, корень легкого нередко подтянут кверху, органы средостения смещены в сторону поражения, при экссудативном плеврите в противоположную.

Следует помнить, что помимо трех вышеуказанных этиологических факторов плеврит может развиваться и при другой патологии: грибковых заболеваниях, иногда при сепсисе, инфаркте легкого, поддиафрагмальном абсцессе, панкреатите, паранефрите, холецистите, острых инфекционных заболеваниях, сифилисе. Он сопутствует уремии. Может развиваться при системной патологии: ревматических заболеваниях, коллагенозах (СКВ и др.) и т. д. Однако более частой причиной плеврита являются три вышеуказанных патологических процесса.

Использованные источники: med-tutorial.ru

Внутренние / Дифференциальная диагностика выпота в плевральную полость

Этот файл взят из коллекции Medinfo

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru — Русский медицинский сервер для всех!

Тема: Дифференциальная диагностика выпота в плевральную полость.

Выпот в плевральную полость ежегодно диагностируется примерно у 1 млн. больных. Но истинную частоту плевральных выпотов установить трудно, так как патологические процессы в плевре имеют вторичный характер. Не смотря на вторичный характер накопление жидкости в плевральной полости, часто определяется тяжесть течения основного заболевания, а в ряде случаев требует специальных лечебных мероприятий. Дифференциальная диагностика строится по принципу: от установления факта наличия плеврального выпота через его характеристику (транссудат или экссудат) к выявлению этиологии этого выпота. Такой подход обеспечит возможность раннего распознавания заболевания и раннего его лечения.

Нормальная и патологическая физиология.

В норме между листками париетальной и висцеральной плевры имеется 1-2 мл жидкости, что позволяет висцеральной плевре скользить вдоль париетальной во время дыхательных движений. Кроме того, такое небольшое количество жидкости осуществляет силу сцепления двух поверхностей. В норме в париетальной плевре больше лимфатических сосудов, в висцеральной — больше кровеносных. Диаметр кровеносных капилляров в висцеральной плевре больше диаметра капилляров париетальной плевры. Движение жидкости в париетальной плевре осуществляется в соответствии закона транскапиллярного обмена Старлинга. Суть этого закона заключается в том, что движение жидкости осуществляется в силу разности абсолютного градиента гидростатического и онкотического давления. В соответствии с этим законом в норме плевральная жидкость из париетальной плевры направляется в плевральную полость, откуда адсорбируется висцеральной плеврой. Считается, что в париетальной плевре образуется 100 мл жидкости в час, всасывается же 300 мл, поэтому в плевральной полости жидкости практически нет. Другие способы передвижения жидкости: выведение жидкости из плевральной полости может происходить по лимфатическим сосудам париетальной плевры. У здоровых лиц дренаж жидкости через лимфатические сосуды составляет 20 мл/час, то есть по 500 мл в сутки.

Механизмы накопления жидкости в плевральной полости при плевритах.

Повышается проницаемость сосудов париетальной плевры, что приводит к повышению капиллярного гидростатического давления в висцеральной и париетальной плевре.

Увеличение количества белка в плевральной полости,

Снижение онкотического давления плазмы крови.

Снижение внутриплеврального давления (при ателектазах вследствие бронхогенного рака легкого, саркоидозе).

Нарушение оттока плевральной жидкости по лимфатическим сосудам.

При карциноматозных плевритах возможно сочетание нескольких механизмов.

Диагностический поиск при дифференциальной диагностике включает следующие 3 этапа:

Первый этап — установление факта наличия жидкости в плевральной полости.

Установление характера плеврального выпота — транссудат или экссудат. Если это транссудат — то необходимо лечить основное заболевание и тогда транссудат рассасывается. Если вы установили что это экссудат (поражение плевры), то необходимо установить причину появления экссудата.

Установление причины экссудата.

План обследования больного с выпотом в плевральной полости:

Клиническое обследование: жалобы, анамнез, физикальные данные.

Рентгенологическое обследование: рентгенография грудной клетки, томография грудной клетки, бронхография, КТ.

Торакоцентез — плевральная пункция.

Исследование плевральной жидкости: внешний вид, наличие белка, уровень лактатдегидрогеназы, уровень глюкозы, амилазы.

Цитологическое исследование плеврального выпота.

Инвазивные методы исследования — открытая биопсия плевры, сканирование легких, ангиография сосудов легких.

При осумкованных плевритах имеет большое значение УЗИ.

на боли в грудной клетке (боль всегда говорит о поражение париетальной плевры, и чаще всего при экссудативных плевритах)

сухой непродуктивный кашель. Считается, что накопление жидкости приводит к сближению бронхов, сдавлению их и естественно к раздражению, то есть к кашлю. Сухой кашель может быть проявлением основного заболевания.

Одышка — основной симптом выпота в плевральную полость. Накопление жидкости в плевральной полости ведет к уменьшению ЖЕЛ и развитию дыхательной недостаточности, основным проявлением которой является одышка.

Признаки поражения других органов и систем: нет ли: периферических отеков, печеночных знаков, увеличения щитовидной железы, поражения суставов, увеличения лимфатических узлов, увеличение размеров сердца, увеличение селезенки, асцита и др.

Обследование по системы: обратить осмотр грудной клетки — сглаженность реберных промежутков, отставание пораженной половины клетки, ослабление голосового дрожания, перкуторного звука, отсутствие дыхания в местах укорочения перкуторного звука. Если количество жидкости в плевральной полости небольшое, то можно не получить укорочение перкуторного звука. Надо изменить положение больного и еще раз проперкутировать.

Если жидкости немного (до 1000 мл), то можно ничего не увидеть. Можно увидеть скопление жидкости в синусах.

Если жидкости более 1000 мл, то появляется гомогенное затемнение в плевральной полости, с косым верхним уровнем. Так бывает не всегда.

Диффузное распространение жидкости

Контралатеральное смещение органов средостения

Наиболее трудным для диагностики является левосторонний выпот. Здесь нужно обращать внимание (особенно при базальном плеврите) на расстояние между нижней границей легкого и воздушным пузырем (в норме не более 2 см, при накоплении жидкости это расстояние заметно увеличивается). При междолевых плевритах или выпотах — то это двояковыпуклая тень, при этих состояниях требуется боковой снимок.

Если появляется в плевральной полости воздух, то образуется горизонтальный уровень жидкости. Диагностика тяжелее, когда жидкость заполняет всю плевральную полость. Затемнение всей полости бывает: при тотальных пневмониях, облитерации половины грудной полости, при ателектазах вследствие новообразований. При жидкости в одной половине грудной клетки, то органы смещаются контралатерально, а если это ателектазы, то органы смещаются в сторону поражения.

При тотальных пневмониях — полного затемнения нет, обязательно необходимо выполнить снимки в динамике.

Если эти обследования не помогли, то надо обязательно прибегнуть к КТ, при осумкованных плевритах помогает УЗИ.

Если установлен факт наличия жидкости, то переходят к следующему этапу — этапу установления характера плевральной жидкости, для чего производится плевральная пункция.

Алгоритм дифференциальной диагностики транссудата и экссудата:

Использованные источники: studfiles.net

Похожие статьи