Анализ экссудата при туберкулезном плеврите

Блокнот фтизиатра – туберкулез

Все, что Вы хотите знать о туберкулезе

Исследование плеврального экссудата при туберкулезе

А. И. Каграманов, Н. А. Шмелев, Е. Д. Тимашева, О. П Архипова

По внешнему виду различают следующие типы экссудата, наиболее часто встречающиеся у туберкулезных больных при экссудативном плеврите: серозный, серозно-геморрагический, серозно-гнойный, гнойный, хилезный.

Наиболее ценным исследованием в экссудате является подсчет клеточной формулы жидкости, которая дает представление об их содержании в том или ином экссудате. Подсчет клеточной формулы особенно ценно иметь при повторных анализах, иначе может ускользнуть направление изменений, например, возрастание нейтрофилов в лимфоцитарном, серозном экссудате или увеличение лимфоцитов в жидкости эозинофильного характера.

Для характеристики клеток Н. А. Шмелев и Э. Л. Вольфсон предлагают пользоваться тремя видами окраски: витальной, оксидазной и азур-эозиновой. Наиболее простой из них является окраска по способу Романовского азур-эозиновой смесью. Приготовленная краска наливается на фиксированный мазок на 6-8 минут, но не более. Затем препарат смывается водой и высушивается на воздухе. Процентное соотношение отдельных видов клеточных элементов вычисляется из подсчета 200 клеток.

Мазки из экссудата приготовляют по следующей методике: доставленная прозрачная жидкость центрифугируется (из мутных и тем более гнойных жидкостей препарат готовится без центрифугирования); после центрифугирования жидкость из пробирки быстро сливается и из осадка приготовляются мазки. Затем мазки высушивают на воздухе, фиксируют в метиловом спирту в течение 3-5 минут и окрашивают по Романовскому.

Н. А. Шмелев предлагает для исследования экссудатов пользоваться витальным способом окраски. Этот метод позволяет наиболее быстро и полноценно исследовать клетки в полостных жидкостях. Его преимущество перед техникой фиксированного мазка заключается, во-первых, в быстроте приготовления препарата, так как не нужно фиксировать и красить мазок; во-вторых, в большей сохранности клеток; в-третьих, витально окрашенный препарат позволяет лучше дифференцировать группу клеток с круглыми ядрами и базофильной протоплазмой.

По цитологической картине различают несколько типов плевральных жидкостей:

  1. эозинофильный и эозинофильно-лимфоцитарный,
  2. лимфоцитарно-эритроцитарный скудноклеточный; лимфоцитарный; лимфоцитарно-нейтрофильный,
  3. нейтрофильно-серозный и гнойный,
  4. мононуклеарно-моноцитарный, макрофаговый, мезотелиальный.

Эозинофильный экссудат наблюдается при туберкулёзных плевритах, особенно при пневмоплевритах. Эозинофилы могут являться преобладающим родом клеток в экссудатах. Однако в некоторых случаях эозинофилы бывают представлены в несколько меньшем проценте (10-20%). Остальные клетки составляют лимфоциты. Экссудат в этих случаях становится эозинофильно-лимфоцитарным. Наряду с эозинофилами и лимфоцитами, в них бывают представлены и гистиоциты, иногда базофильные нейтрофилы.

Эозинофильный экссудат образуется вскоре после наложения лечебного пневмоторакса, особенно после пережигания спаек. По клинической картине такой экссудат характеризуется благоприятным течением, склонен к быстрому исчезновению и не является препятствием к продолжению как искусственного пневмоторакса, так и таких вмешательств, как торакокаустика.

Лимфоцитарный тип экссудата представляет собой наиболее известную картину туберкулезной жидкости. В нем можно выделить несколько подтипов. В одних случаях острый период образования жидкости в плевре нередко сопровождается почти полным отсутствием клеток. При исследовании осадка после длительного центрифугирования можно обнаружить единичные эритроциты и лимфоциты.

В других случаях экссудат с самого начала богат клетками и состоит не только из лимфоцитов, но и других клеточных элементов — эозинофилов, моноцитов, гистиоцитов и нейтрофилов, т.е. наблюдается полиморфная картина. Этот тип экссудата Н. А. Шмелев описывает под названием лимфоцитарно-эозинофильного.

Лимфоцитарный экссудат, как скудноклеточный, так и обильно содержащий клетки, встречается и в остром периоде туберкулезных плевритов и пневмоплевритов, и в холодном. Третий подтип лимфоцитарного экссудата (лимфоцитарно-нейтрофильный) характеризуется значительной примесью нейтрофилов. Он является неблагоприятным по своему клиническому значению и представляет переход к следующей группе.

Нейтрофильный тип экссудата может быть как серозным, так и гнойным. Серозный выпот, содержащий нейтрофилы, представляет собой начальную фазу нагноения, это — микрогнойный экссудат. Рассасывание нейтрофильных экссудатов при пневмоплевритах, по наблюдениям Н. А. Шмелева, является большой редкостью, при поддержании же пневмоторакса нейтрофильный серозный экссудат переходит в макроскопически гнойный.

Гнойный экссудат по своему характеру бывает исключительно нейтрофилиным. Он отличается от серозно-гнойного выпота тем, что все нейтрофилы в гнойном экссудате находятся в состоянии дегенерации и значительной деструкции.

Мононуклеарный тип экссудатов состоит из моноцитов, гистиоцитов и клеток мезотелия. Моноцитов в экссудате может быть только выражением бистро преходящей фазы в течении экссудативного процесса. Он наблюдается при высыпании бугорков в плевре. При исследовании экссудата моноциты обнаруживаются в значительном количестве и располагаются обычно группами.

Макрофаговая реакция наблюдается главным образом при таких осложнениях, как кровоизлияние в плевральную полость, а также в незначительной степени при гнойных экссудатах туберкулезного характера. Мезотелиальные клетки обнаруживаются обычно наряду с макрофагами. Большое количество их наблюдается, однако, не при туберкулезе, а при таких заболеваниях, как новообразование.

Помимо цитологического исследования, экссудат подвергается также и бактериоскопическому исследованию на туберкулезные микобактерии. Для обнаружения туберкулезных микобактерий серозный экссудат длительно центрифугируется, затем верхний слой сливается, из осадка делают мазки и подвергают микроскопированию.

При отрицательных бактериоскопических результатах следует прибегать к исследованию экссудата методом флотации. Последний флотируется также, как и мокрота, при количествах от нескольких капель до 15-20 мл.

Использованные источники: ftiza.su

Диагностика и лечение туберкулезного плеврита

Туберкулез – заболевание, которое поражает большое количество людей. Начало болезни не имеет специфических симптомов. Профилактические осмотры и проведение флюорографического обследования не достаточно информативны. Все это ведет к тому, что часто туберкулез определяется уже в фазе осложнений. Одно из них – воспаление легочной плевры – туберкулезный плеврит. Он регистрируется приблизительно у двух–шести процентов больных данным заболеванием.

Туберкулез – заболевание инфекционного характера, поражающее преимущественно дыхательную систему, но также и другие органы и системы. Туберкулезный плеврит – это одно из осложнений туберкулеза, при котором происходит специфическое воспаление плевры, что сопровождается выпотом жидкости в плевральную полость.

Причина заболевания – микроорганизм, который относится к группе микобактерий. Это туберкулезная палочка, или палочка Коха, названная так в честь ее первооткрывателя. Микобактерия относительно стойкая во внешней среде. Данный микроорганизм часто подвергается мутациям, что приводит к образованию форм, малочувствительных к антибактериальной терапии.

Туберкулезный плеврит чаще возникает вторично на фоне легочных форм туберкулеза. Это туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, диссеминированный фиброзно-кавернозный туберкулез.

Распространению заболевания среди населения и образованию осложнений способствую несколько факторов. Среди них:

  • Воздушно–капельный путь передачи инфекции. Палочка Коха выделяется в наружную среду при разговоре, чихании и кашле больного.
  • Ослабление общего иммунитета. Известно, что все взрослые люди в течение жизни встречались с микобактерией, однако только незначительная часть заболели туберкулезом. Это происходит потому, что при нормальном состоянии иммунной системы организм подавляет размножение микобактерий и туберкулез не развивается.
  • Низкая осведомленность и настороженность населения. О заболевании слышали все люди, но мало кто знает о мерах безопасности, ранних симптомах туберкулеза. Это ведет к тому, что первые признаки заболевания часто принимают за банальную и инфекцию и не обращаются к специалисту.
  • Недостаточная эффективность профилактических осмотров.

Все эти факторы ведут к тому, что туберкулез не прекращает быть эпидемией и несет огромную опасность для здоровья населения.

Туберкулезный плеврит возникает как осложнение первичных или вторичных форм туберкулезной инфекции. Микобактерии проникают в плевру несколькими путями: через кровь, лимфу или контактно. Одно из условий, без которого не развивается данное осложнение, — гиперсенсибилизация плевры. Это состояние функциональных изменений в оболочке, которые способствуют развитию плеврита. Провоцирующие факторы туберкулезного плеврита:

  • Гиперинсоляция.
  • Нерациональное питание.
  • Тяжелый физический труд.

В норме в плевральной полости находится несколько миллилитров жидкости. Она необходима для смазки листов плевры. В условиях гиперсенсибилизации происходит расширение капилляров листка, который покрывает легкие. В дальнейшем это ведет к пропотеванию жидкости в плевральную полость с образованием экссудативного плеврита.

В основе классификации воспаления плевры при туберкулезе лежит механизм ее воспаления. В зависимости от патогенеза туберкулезный плеврит разделяют на:

  • Аллергический – возникает при первичных формах инфекции при интоксикации организма. При данном типе микобактерии в плевральную полость не попадают.
  • Перифокальный – характеризуется тем, что воспаление происходит только на ограниченном участке плевры.
  • Эмпиема плевры – в процесс втягивается вся поверхность плевры. Возникает при вторичных формах инфекции, особенно при фиброзно-кавернозном туберкулезе.

Наиболее тяжелая – третья форма. При ней микобактерии диффузно распространяются по листкам плевры, формируют очаги воспаления в виде туберкулезных горбиков.

По клиническому течению различают два типа туберкулезного плеврита: фибринозный и экссудативный. При первом варианте выпот в полости отсутствует. Главные признаки: боль и сухой кашель. Характерная особенность болевого синдрома состоит в том, что он возникает в месте поражения плевры. Например, при междолевом плеврите боль проектируется в область между лопатками. При плеврите нижних сегментов боль имитирует приступ желчной колики или стенокардию. При наклоне в здоровую сторону боль усиливается, потому что возникает трение между листками плевры.

Экссудативный плеврит развивается постепенно на протяжении нескольких дней. Общее состояние пациента ухудшается. Его беспокоит одышка, которая нарастает. При этом человек занимает положение лежа на пораженном боку. Присутствуют проявления общей интоксикации. Поднимается температура тела до субфебрильных или фебрильных цифр. Визуально пораженная половина грудной клетки увеличивается в объеме, начинает отставать от здоровой при дыхании.

Совет врача. При появлении малопродуктивного кашля, который беспокоит несколько недель и сопровождается незначительной температурной реакцией, обратитесь к доктору для исключения присутствия туберкулезной инфекции

Одно из грозных осложнений туберкулезного плеврита – синдром дыхательной недостаточности. Это состояние, при котором легкие не способны обеспечивать необходимую концентрацию кислорода в крови. Такое состояние ведет к кислородному голоданию организма. В первую очередь, страдают структуры головного мозга, а также другие жизненно важные органы и системы. Последствия туберкулезного плеврита: отек легких, образование эмпиемы плевры, спайки между листками плевры, ателектаз легких.

Поскольку туберкулезный плеврит чаще возникает на фоне запущенных форм инфекции, то прогноз для выздоровления в большинстве случаев отрицательный. Возможна стойкая ремиссия на фоне адекватного лечения.

Если диагноз туберкулеза установлен и подтвержден, то лечение туберкулезного плеврита происходит в специальных медицинских учреждениях. Чаще всего это противотуберкулезные диспансеры. Лечением занимается врач–фтизиатр.

В случаях, когда диагноз туберкулеза не установлен, пациент обращается к семейному доктору или терапевту. В таком случае доктор назначает план диагностического обследования и при подозрении на туберкулезную этиологию плеврита направляет пациента в соответствующее заведение.

Для диагностики данного осложнения туберкулезной инфекции имеют значение, как лабораторные, так и инструментальные методы. Среди лабораторных:

  • Общий анализ крови: в нем будут изменения по воспалительному типу и увеличение количества эозинофилов.
  • Исследование плеврального выпота. При туберкулезе он будет прозрачным, слегка опалесцировать. При прорыве каверны в плевральную полость экссудат иногда имеет геморрагический характер.

Среди инструментальных обследований главное значение имеет рентгенологический метод. На снимке при туберкулезном плеврите присутствуют признаки скопления жидкости в плевральной полости. В сомнительных случаях для подтверждения диагноза используют компьютерную томографию.

Важно! Если диагноз туберкулеза не установлен, то обязательный метод исследования – бактериологический. Он предусматривает посев материала на специальную среду, где через некоторое время вырастают колонии микобактерий

Лечение болезни базируется на общих принципах. Главное значение имеет антибактериальная терапия, которая назначается по стандартной схеме лечения туберкулезной инфекции. При этом используют Изониазид, Рифампицин, Этамбутол, стрептомицин. Лечение туберкулезной инфекции довольно продолжительное и зависит от формы туберкулеза. В комплексной терапии туберкулезного плеврита применяют также противовоспалительные средства, жаропонижающие, местное лечение. При фиброзно-кавернозном туберкулезе иногда необходимо хирургическое вмешательство.

В профилактике инфекции имеет значение высокий уровень осведомленности населения. Также необходимо усовершенствовать методы лабораторной и инструментальной диагностики. Необходимо помнить, что здоровье пациента зависит от него самого. Поэтому, при малейшем подозрении на туберкулезную инфекцию, необходимо обращаться к специалисту для своевременного обследования и определения дальнейшей тактики.

Использованные источники: simptomyinfo.ru

Плевральный выпот. Анализ плевральной жидкости

Анализ плевральной жидкости

Анализ плевральной жидкости необходимо производить по следующим направлениям: внешний вид, клеточный состав, биохимическое и бактериологическое исследование.

Прежде всего при оценке плеврального выпота следует установить, что представляет собой плевральная жидкость—экссудат или траассудат.

Транссудативный выпот возникает в результате нарушения капиллярного гидростатического или коллоидно-осмотического давления под влиянием системных факторов.

Увеличение капиллярного гидростатического давления наблюдается при застойной сердечной недостаточности.

Примером снижения онкотического давления плазмы служит такое гипопротеинемическое состояние, как цирроз печени. Оба этих процесса способствуют скоплению плевральной жидкости с низким содержанием белка.

В противоположность этому экссудативный выпот является результатом поражений плевральной поверхности, приводящих к повышению проницаемости капилляров или обструкции лимфатических сосудов. Повреждение плевральной поверхности возникает в результате инфекционного или опухолевого процесса и способствует образованию плевральной жидкости с высоким содержанием белка.

Выпот, концентрация белка в котором превышает 3 г/л, обычно называют экссудатом. В проведенных недавно исследованиях было отмечено, что концентрация белка, равная 3 г/л, принятая за пограничный уровень при диагностике экссудативного выпота, приводит к ошибкам более чем у 10% больных.

Получены данные, свидетельствующие, что более точная диагностика экссудативного выпота возможна при наличии следующих трех критериев: отношение концентраций белка в плевральной жидкости и в сыворотке крови превышает 0,5; отношение содержания ЛДГ в плевральной жидкости к в сыворотке крови превышает 0,6 и содержание ЛДГ в плевральной жидкости превышает 200 ME или 2/3 от нормального уровня сывороточной ЛДГ. При отсутствии указанных признаков выпот является транссудатом. Таким образом, считается, что перечисленные критерии позволяют провести наиболее точную дифференциацию экссудативных и транссудативных выпотов.

В табл. 132 приведен неполный список причин плеврального выпота, разделенных в зависимости от того, является ли выпот транссудатом или экссудатом. Очевидно, что при дифференциальной диагностике транссудативного выпота необходимо иметь в виду клинические состояния, обусловленные повышением капиллярного гидростатического давления или коллоидно-осмотического давления — другими словами, гипопротеинемией любой этиологии.

Причины экссудативного выпота более многообразны, и сузить круг возможных заболеваний помогают различные методы исследования.

Иногда имеет значение количество жидкости. Отмечают цвет, прозрачность, запах и наличие крови. Большинство экссудативных выпотов и все транссудативные выпоты прозрачны и имеют соломенную окраску. Жидкость молочно-белого цвета свидетельствует о хилотораксе или хилезном выпоте.

Гной говорит об эмпиеме. Зловонный выпот свидетельствует в пользу эмпиемы, вызванной анаэробными микроорганизмами. Очень вязкая жидкость геморрагического характера типична для злокачественной мезотелиомы.

Определение числа лейкоцитов и эритроцитов в плевральной жидкости иногда может оказать большую помощь в дифференциальной диагностике экссудативных плевральных выпотов. Интенсивные геморрагические выпоты нередко содержат более 10 х 10 11 клеток в 1 л.

Обычно подобные изменения возникают яри травме (гемоторакс), злокачественных новообразованиях и эмболии легочной артерии. Геморрагический характер жидкости придает наличие 5—10 х 10 9 эритроцитов в 1 л. Для придания плевральной жидкости кровянистой окраски достаточно добавления к ней 1 мл крови.

Следовательно, обнаружение в плевральном выпоте, имеющем геморрагическую окраску, менее 10 х 10 11 эритроцитов в 1 л по существу не оказывает никакой помощи в диагностике. Транссудативные выпоты редко бывают геморрагическими, поэтому обнаружение геморрагического выпота на фоне застойной сердечной недостаточности должно служить основанием для поиска другого диагноза, прежде всего эмболии легочной артерии, осложненной инфарктом легкого.

Ушиб при травме также сопровождается геморрагическим выпотом. Существуют два прикроватных теста, которые могут применяться для определения, действительно ли плевральная жидкость имеет геморрагический характер или это результат травматичной плевральной пункции.

Можно измерить величину гематокрита в плевральной жидкости и сравнить ее с гематокритом крови. Одинаковые значения гематокрита свидетельствуют в пользу травматичной пункции, однако то же самое может наблюдаться при торакальной травме и реже — при злокачественных новообразованиях.

Кроме этого, можно определить, свертывается ли плевральная жидкость. Жидкость, полученная при травматичной пункции, свертывается в течение нескольких минут, в то время как в крови, содержащейся в плевральном выпоте, дефибринация наблюдается через несколько часов или дней, и полноценный сгусток вообще не образуется.

Общее число лейкоцитов имеет меньшую диагностическую ценность, однако считается, что при транссудате в 1 л содержится менее 10 х 10 9 лейкоцитов/а при экссудате — более 10 х 10 9 . Лейкоцитарная формула информативна в двух случаях: нейтрофильный сдвиг (75%) свидетельствует о первичном воспалительном процессе; лимфоцитарный сдвиг (>50%) — о хроническом экссудативном выпоте (может быть обусловлен туберкулезом, уремическим или равматоидным плевритом) или о злокачественных новообразованиях, прежде всего лимфоме.

Причина превалирования в этих выпотах мононуклеарных клеток заключается в том, что больные с указанными заболеваниями обычно наблюдаются не на ранних стадиях острого инфекционного процесса. К моменту плевральной пункции острый нейтрофильный сдвиг сменяется мононуклеарным сдвигом.

Эозинофилия в плевральной жидкости (>10 х 10 7 эозинофилов в 1 л) обычно не оказывает помощи в постановке диагноза, однако, как оказалось, означает, что выпот вероятнее всего является осумкованным и будет иметь благоприятный исход. Кроме того, наличие эозинофилов делает диагноз туберкулеза маловероятным.

Эозинофилы могут обнаруживаться при попадании в плевральную полость воздуха или жидкости. Эозинофильный плевральный выпот встречается при инфаркте легкого, узелковом периартериите, а также при паразитарных и грибковых заболеваниях.

Как правило, содержание глюкозы в плевральной жидкости изменяется параллельно таковому в сыворотке крови. Низкое содержание глюкозы в плевральной жидкости сужает дифференциальную диагностику причин экссудативного выпота.

Известно шесть патологических процессов, приводящих к низкому содержанию глюкозы в плевральной жидкости: парапневмонический выпот, и в первую очередь эмпиема, при котором содержание глюкозы почти всегда низкое; ревматоидный плевральный выпот ( 160 ЕД. Сомоджи в 100 мл) в случаях сочетания плеврального выпота с панкреатитом. Кроме того, оно может быть высоким при разрыве пищевода и реже — при злокачественных опухолях, причем первичная опухоль нередко располагается вне поджелудочной железы.

В последние несколько лет большой интерес вызвало измерение рН плевральной жидкости. Значение рН менее 7,3 ограничивает дифференциальный диагноз эмпиемой, злокачественными опухолями, коллагенозами, разрывом пищевода и гемотораксом, а рН ниже 7,0 обнаруживается только при эмпиеме плевры, коллагенозах и разрыве пищевода.

Следовательно, низкое значение рН плевральной жидкости (

Внимание!
Диагностирует и назначает лечение только врач при очной консультации.
Научно-медицинские новости о лечении и профилактике болезней взрослых и детей.
Зарубежные клиники, госпитали и курорты — обследование и реабилитация за границей.
При использовании материалов сайта — активная ссылка обязательна.

Использованные источники: medbe.ru

Туберкулезный плеврит

Туберкулезный плеврит — воспаление плевры туберкулезной этиологии, протекающее как в сухой форме, так и с накоплением экссудата в плевральной полости. Основные симптомы туберкулезного плеврита – колющая боль в боку, сухой кашель, одышка, субфебрильная или фебрильная температура тела, недомогание. При постановке диагноза учитывается рентгенологическая картина, результаты пробы Манту, обнаружение МБТ в мокроте или плевральном экссудате, данные плевроскопии. Лечение туберкулезных плевритов осуществляется туберкулостатическими препаратами, кортикостероидами, НПВС; при массивной экссудации показана серия плевральных пункций для аспирации выпота; в фазе рассасывания назначается ЛФК, физиопроцедуры.

Туберкулезный плеврит

Туберкулезный плеврит – специфическая реакция листков плевры, обусловленная воздействием микобактерий туберкулеза. Туберкулезный плеврит может развиваться как самостоятельная форма туберкулезной инфекции либо сопровождать течение других клинических вариантов туберкулеза легких. Иногда поражение плевры служит проявлением полисерозита – воспаления серозных оболочек туберкулезной этиологии. В структуре туберкулеза органов дыхания туберкулезный плеврит составляет 8-14%. Распространен преимущественно среди лиц молодого возраста (до 40 лет), несколько чаще болеют мужчины. На долю плеврита туберкулезного генеза приходится почти половина всех экссудативных плевритов, что не может не вызывать настороженности специалистов в области фтизиатрии и пульмонологии.

Причины туберкулезного плеврита

В большинстве случаев туберкулезный плеврит развивается на фоне активного туберкулеза легких: очагового, инфильтративного, диссеминированного, туберкулеза ВГЛУ, первичного туберкулезного комплекса и пр. Изредка возникает как самостоятельная клиническая форма в отсутствие признаков туберкулезного поражения других органов. У больного туберкулезом плевритом может осложниться спонтанный или искусственный пневмоторакс (коллапсотерапия).

Микобактерии туберкулеза проникают в плевральную полость одним их трех возможных способов: контактным путем (из легочных очагов распада субплевральной локализации), лимфогенным путем (при распространении по лимфатическим путям) и гематогенным путем (по системе кровеносных сосудов при наличии бактериемии). Источником распространения МБТ в плевру служат внутригрудные лимфатические узлы или реактивировавшиеся очаги туберкулеза в легком. Необходимым условием развития туберкулезного плеврита является специфическая сенсибилизация плевральных листков.

Благоприятствуют возникновению туберкулезного процесса в плевре следующие факторы: переохлаждение, гиповитаминозы и недостаточное питание, прием ГКС и иммунодепрессантов, сопутствующие заболевания (онкопатология, сахарный диабет), тесный контакт с больным туберкулезом.

В ответ на внедрение МБТ развивается воспалительный отек, гиперемия и утолщение плевральных листков. Вскоре на них появляются множественные милиарные бугорки, иногда – более крупные очаги с казеозным некрозом. Указанные изменения сопровождаются выраженной экссудативной реакцией – пропотеванием и накоплением жидкости в плевральной полости. Характер экссудата (фибринозный, серозный, кровянистый, гнойный) зависит от патоморфологических изменений в плевре.

Классификация туберкулезного плеврита

В зависимости от наличия/отсутствия и характера выпота туберкулезные плевриты бывают фибринозными (сухими) и экссудативными (выпотными). В последнем случае может встречаться серозный, геморрагический, холестериновый, гнойный экссудат.

Фибринозный (сухой) плеврит протекает с минимальным количеством экссудата, в котором повышено содержание фибрина. Жидкая часть экссудата быстро рассасывается, а фибрин откладывается на плевральных листках. Со временем между плевральными листками образуются фиброзные тяжи, полость плевры частично или полностью облитерируется – сухой плеврит переходит в адгезивный (слипчивый) плеврит.

Самый частый вариант туберкулезного плеврита — экссудативный. Количество выпота обычно значительное, экссудат быстро прибывает вновь после аспирации в ходе торакоцентеза. По преобладающему клеточному составу различают следующие виды экссудата: лимфоцитарный, эозинофильный и нейтрофильный. При резком повышении проницаемости капилляров плевры и выходе большого числа эритроцитов характер экссудата становится серозно-геморрагическим или геморрагическим. Холестериновый экссудат имеет густую консистенцию, желтый цвет, в нем определяется большое количество холестерина. Серозно-гнойный и гнойный экссудат обычно образуется при обширной казеозно-некротической реакции плевры.

По локализации различают верхушечный, междолевой, костальный, наддиафрагмальный, парамедиастинальный туберкулезный плеврит. Обычно поражение одностороннее, двусторонний плеврит туберкулезной этиологии развивается редко (1,5%). В клиническим плане наиболее значимо выделение следующих видов туберкулезного плеврита: аллергического, перифокального, туберкулеза плевры и гнойного плеврита. В течении туберкулезного плеврита выделяют 3 периода: 1) накопления экссудата и нарастания клинических проявлений, 2) стабилизации, 3) рассасывания экссудата и стихания клинических признаков.

Симптомы туберкулезного плеврита

Аллергическая форма туберкулезного плеврита возникает у лиц с первичным туберкулезом, имеющих повышенную чувствительность к туберкулину и склонных к выраженной гиперергической реакции. Клиника разворачивается остро: резко повышается температура тела, фебрилитет сохраняется в течение 10-14 дней. Поскольку в это время происходит быстрое накопление серозного выпота, возникает одышка, боль в боку, тахикардия. Резорбция экссудата происходит в течение месяца, однако при большом объеме выпота этот процесс может принимать затяжное течение. Одновременно с плевритом (иногда до или после него) появляются фликтены, узловатая эритема, полиартрит.

Перифокальный туберкулезный плеврит начинается подостро или исподволь. Нередко пациенты связывают появление симптомов с предшествующим переохлаждением или ОРВИ. Больных беспокоит сухой кашель, покалывание в груди, непостоянный субфебрилитет. Усиление боли в боку провоцируется глубоким дыханием, положением на больном боку, надавливанием на межреберья. Болевой синдром нередко принимается за миозит, плексит, межреберную невралгию, стенокардию, а при иррадиации в живот – за приступ острого холецистита.

Если перифокальный плеврит протекает с накоплением серозного экссудата, клиническая картина становится более выраженной: повышенная температура тела определяется постоянно, возникает тахикардия, одышка, потливость. Течение перифокального туберкулезного плеврита затяжное (4-6 недель), часто рецидивирующее.

Туберкулез плевры может протекать в форме диссеминированного, очагового процесса, казеозно-некротической реакции. Может сопровождаться накоплением серозного, серозно-гнойного или гнойного выпота. Течение туберкулеза плевры упорное и длительное. Начало заболевания подострое или малосимптомное. Преобладают симптомы интоксикации и лихорадка.

Особой разновидностью экссудативного туберкулезного плеврита служит эмпиема плевры. Клиническая картина характеризуется интоксикацией тяжелой степени: температурой тела выше 39°С, ознобами, ночными потами, выраженной слабостью. Постепенно нарастает одышка и тахикардия, появляются тянущие боли в боку, снижается масса тела. Возможно образование бронхоплеврального свища, о чем свидетельствует откашливание гнойного экссудата. Длительно существующий гнойный плеврит может осложниться флегмоной грудной стенки, образованием плевроторакального свища, амилоидозом внутренних органов.

Диагностика туберкулезного плеврита

Различные формы туберкулезного плеврита имеют свои характерные физикальные, аускультативные, рентгенологические и лабораторные данные. Поэтому при малейших подозрениях на туберкулезную этиологию заболевания пациент должен быть проконсультирован фтизиатром.

На аллергический характер туберкулезного плеврита указывает выраженная эозинофилия в крови и плевральном экссудате. В ходе диагностической плевральной пункции получают серозный экссудат, однако МБТ в нем, как правило, не обнаруживаются. При проведении видеоторакоскопии может определяться гиперемия плевральных листков.

При фибринозном плеврите пораженная сторона грудной клетки отстает при дыхании, выслушивается шум трения плевры, определяется укорочение перкуторного звука. При проведении рентгенографии легких обнаруживаются плевральные наслоения (шварты). По данным УЗИ плевральной полости экссудат не выявляется или определяется в скудном количестве.

Совсем иная картина типична для экссудативного туберкулезного плеврита. Физикальное обследование выявляет сглаженность (при большом объеме экссудата – выбухание) межреберий, притупление перкуторного звука над областью скопления экссудата, смещение структур средостения в здоровую сторону. В острой фазе изменения гемограммы характеризуются значительным лейкоцитозом и ускорением СОЭ, лимфо- и эозинопенией. При рентгенологическом и ультразвуковом исследовании определяется свободная жидкость в полости плевры. Детальная оценка состояния легочной ткани возможна только после эвакуации экссудата. Диагноз гнойного плеврита подтверждается при получении гнойного экссудата во время плевральной пункции.

Плеврит туберкулезной этиологии требует дифференциации с плевритами, сопровождающими пневмонию, мезотелиому плевры, рак легкого, ТЭЛА, застойную сердечную недостаточность, коллагенозы. В сомнительных случаях верификации диагноза способствует КТ легких, плевроскопия (торакоскопия), проба Манту, тонкоигольная биопсия плевры.

Лечение туберкулезного плеврита

Лечение стационарное. В период экссудации и лихорадки назначается постельный режим. Рекомендуется питание с ограничением соли и жидкости, большим количеством белка и витаминов. При любом клиническом варианте туберкулезного плеврита назначается терапия 3-4-мя противотуберкулезными препаратами (изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид, стрептомицин) не менее чем на 9 месяцев. При выраженной экссудации и гиперергии проводится курс лечения кортикостероидами (преднизолоном) – это позволяет добиться прекращения дальнейшего накопления выпота.

В случае продолжающейся экссудации проводятся повторные плевральные пункции с введением химиопрепаратов в полость плевры. Добиться скорейшего расправления легкого и облитерации плевральных листков помогает дренирование плевральной полости с наложением активной вакуумной аспирации. В период резорбции экссудата применяются НПВС, электрофорез, дыхательная гимнастика.

При наличии бронхоплеврального свища требуется его хирургическое закрытие. При туберкулезной эмпиеме плевры может выполняться интраплевральная торакопластика, плеврэктомия с декортикацией легкого.

При своевременном и полноценном лечении туберкулезного плеврита прогноз благоприятный. Летальность от туберкулеза плевры (главным образом от хронической эмпиемы плевры) составляет 1-2%. У пациентов, не получавших лечение, или получавших его не в полном объеме, в ближайшие три года может развиться диссеминированный туберкулез легких. Профилактика туберкулезного плеврита такая же, как и при других клинических формах инфекции (проведение вакцинации и туберкулинодиагностики среди детей и подростков, профилактической флюорографии среди взрослого населения, исключение контактов с больными туберкулезом и т. д.).

Использованные источники: www.krasotaimedicina.ru

Похожие статьи