Оперативное лечение плевритов

6.Острый гнойный плеврит: патогенез, клиника, лечение.

Острый гнойный плеврит — острое гнойное воспаление плевры. В подавляющем большинстве случаев является вторичным забо­леванием — осложнением гнойных поражений различных органов.

Пер­вичные плевриты встречаются реже, главным образом при проникающих ранениях грудной клетки. Наиболее часто гнойный плеврит является ос­ложнением абсцессов легких. Инфекция проникает в плевральную по­лость при прорыве гнойника или же лимфогенным путем. Гнойным плев­ритом нередко осложняются плевропневмонии, гриппозные пневмонии, гангрена легких (гнилостный плеврит), нагноившиеся паразитарные кис­ты (эхинококк) или врожденные, рак легкого в стадии распада, туберку­лезные каверны и т. п.

Гнойный плеврит иногда развивается вследствие распространения инфекции лимфогенным путем при различных гнойных процессах брюш­ной полости, забрюшинного пространства: гнойном холецистите, аппен­диците, панкреатите, перфоративной язве желудка, поддиафрагмальном абсцессе, перитоните, паранефрите и т. д. Описано развитие метастати­ческих острых гнойных плевритов при сепсисе, флегмонах, остеомиелитах и других гнойных процессах различной локализации. Имеются сообще­ния о плевритах, вызванных специфической или смешанной инфекцией при скарлатине, кори, тифах и др.

Возбудителями заболевания являются различные гноеродные микро­организмы. При бактериологическом исследовании гноя из плевры наи­более часто обнаруживают стрептококк (до 90%), реже стафилококк и пневмококк. У детей наиболее часто встречается пневмококк (до 70%). Часто отмечается смешанная флора.

Плевра реагирует на инфекцию различно, что зависит от вирулентно­сти последней и реактивности организма.

При слабо вирулентной инфекции образуется небольшой фибринозный выпот, склеивающий висцеральную и париетальную плевры, что спо­собствует образованию спаек, сращений вокруг очага инфекции,— это сухой плеврит. Более вирулентные микробы вызывают образование обильного экссудата — экссудативный плеврит, который при большой виру­лентности микрофлоры приобретает гнойный характер.

Различают несколько классификаций гнойного плеврита:

1) по воз­будителю — стрептококковые, пневмококковые, стафилококковые, диплококковые, смешанные и др.;

2) по расположению гноя: а) свободные — тотальные, средние, небольшие; б) осумкованные — многокамерные и однокамерные (базальные, пристеночные, парамедиастинальные, междо­левые, верхушечные);

3) по патологоанатомической характеристи­ке: а) острые гнойные; б) гнилостные; в) гнойно-гнилостные;

4) по тя­жести клинической картины: а) септические; б) тяжелые; в) средние; г) легкие.

Некоторые авторы выделяют двусторонние плевриты. Они встреча­ются чрезвычайно редко, главным образом при туберкулезе.

Симптоматология и клиника. Клиническая картина острого гнойного плеврита наслаивается на клинические проявления того первичного заболевания (пневмония, абсцесс легкого и др.), ослож­нением которого он является. Заболевание начинается с сильных колю­щих болей в той или иной половине грудной клетки, резко усиливающихся при дыхании и кашле.

Температура повышается до 39-40°, усиливается сухой кашель, пульс становится частым, малым. Усиление колющих бо­лей при попытке углубить дыхание приводит к поверхностному, частому дыханию, что влечет за собой нарастание гипоксии. При увеличении ко­личества экссудата плевральные листки раздвигаются и боли несколько уменьшаются, но сдавление легкого экссудатом уменьшает дыхательную поверхность легких, появляется одышка.

При осмотре больного отмеча­ются увеличение половины грудной клетки на стороне процесса, расшире­ние межреберий, отставание при дыхании. Голосовое дрожание на сто­роне поражения ослаблено.

В нижнем отделе легочного поля — приглу­шение перкуторного звука и ослабление дыхания, иногда улавливаются шум трения плевры, сухие или влажные хрипы, экскурсии легкого огра­ничены.

При дальнейшем прогрессировании заболевания, скоплении гноя в плевре общее состояние больного ухудшается, температура дер­жится на высоких цифрах, иногда колебания между утренней и вечерней температурой достигают 2-2,5°, боли становятся менее резкими, появ­ляется чувство распирания грудной клетки, нарастает общая слабость, исчезает аппетит.

При перкуссии отмечается тупость, граница ее сзади выше, спереди ниже (линия Демуазо), выше и медиальнее тупости — яс­ный перкуторный звук в зоне, напоминающей по форме треугольник, что соответствует контуру легкого, поджатого выпотом к своим воротам.

Скопление гноя приводит к смещению средостения в здоровую сторону, поэтому внизу у позвоночника со здоровой стороны отмечается треуголь­ное притупление над смещенными органами средостения. Сердечная ту­пость смещается экссудатом в здоровую сторону. При левосторонних плевритах с большим количеством выпота диафрагма опускается, в связи с чем исчезает пространство Траубе.

При аускультации в зоне притупле­ния полностью отсутствуют дыхательные шумы, выше притупления обнаруживаются ослабленное дыхание и шум трения плевры. Изменения кро­ви характеризуются понижением процента гемоглобина, увеличением количества лейкоцитов, нейтрофилезом со сдвигом влево, ускорени­ем РОЭ.

Нередко острые гнойные плевриты развиваются с самого начала болез­ни как осумкованные, что объясняется наличием плевральных сращений и спаек вследствие ранее перенесенных заболеваний. Локализация, сочетание полостей и размеры их могут быть самыми разнообразными.

Схематически плевриты можно разделить на базальные, пристеночные, парамедиастинальные, верхушечные, междолевые, одиночные и множе­ственные.

Общие клинические проявления при осумкованных плевритах почти те же, что и при свободных, но несколько менее выражены. Отмечаются плохое общее состояние, локализованные боли в грудной клетке, кашель, высокая температура, лейкоцитоз с нейтрофилезом и т. д. Перкуторные и аускультативные данные можно получить только при верхушечной и пристеночной локализации процесса.

Осложнения гнойного плеврита. При недостаточном освобождении плевральной полости от гноя последний находит себе выход в мышечные ложа и под­кожную клетчатку грудной стенки, чаще по средней аксиллярной линии. При гнойном воспалении висцеральной плевры процесс распространяется по лимфатическим путям с вовлечением кортикальных отделов легочной паренхимы, а затем и более глубоких отделов легкого с лимфатическими узлами корня.

При длительно существующем гнойном плеврите может расплавиться стенка бронха с образованием бронхоплеврального свища, при спадении легкого в нем развиваются необратимые склеротические процессы.

Диагностика. Затруднения в диагностике гнойного плеврита встречаются в случаях, когда он развивается на фоне неразрешившейся пневмонии или абсцесса легкого. Большое значение для уточнения диа­гноза имеет рентгенологическое исследование, позволяющее установить наличие гомогенного затемнения плевральной полости, уровень жидкости в плевре, состояние сдавленной легочной ткани, степень смещения сердца и сосудов, границы гноя и воздушную легочную ткань над ней. Если в сжатом легком имеется воспалительный процесс, то на фоне легочной ткани видны очаговые тени. На стороне поражения диафрагма неподвиж­на. При свободной эмпиеме ребернодиафрагмальный синус не виден. Если же в его области отмечается просветление, это позволяет заподоз­рить наличие осумкованного плеврита. Особенно важно динамическое рентгенологическое наблюдение.

Для уточнения диагноза решающее значение имеет пробная пункция плевральной полости, которая позволяет определить характер выпота и бактериологически его исследовать.

Острый гнойный плеврит необходимо дифференцировать от абсцесса легкого, нагноившейся кисты, поддиафрагмального абсцесса, нагноив­шегося эхинококка, рака легкого с перифокальным воспалением и вы­потом, интерстициальной пневмонии нижней доли и др.

Особенно трудно отличить абсцесс от осумкованного плеврита. Важным дифференциальным признаком является кашель с большим количеством зловонной мокроты, что характерно для абсцесса. Аускультативно при абсцессе довольно пестрая картина: местами бронхиальное, местами ос­лабленное дыхание, сухие и влажные хрипы. При плеврите дыхательные шумы ослаблены или отсутствуют. Рентгенологически при абсцессе на­блюдается округлая тень с отчетливой нижней границей; при плеврите нижняя граница не определяется. Для плевритов характерно смещение средостения, заполнение реберно-диафрамального синуса, изменение уровня жидкости при перемене положения.

При нагноившихся кистах в отличие от плевритов общее состояние больных страдает меньше, бывает кашель с обильным выделением мокро­ты, при рентгенологическом исследовании для кисты характерны округ­лость контуров тени и просветление в реберно-диафрагмальном синусе.

Отличительной чертой клиники поддиафрагмального абсцесса является значительная выраженность боли и напряжения мышц в правом подре­берье, нередко увеличение печени, появление желтухи. В анамнезе — указания на грипп, пневмонию или какое-либо гнойное заболевание. При рентгенологическом исследовании отмечается просветление реберно-диафрагмального синуса, над уровнем жидкости иногда виден газовый пузырь.

Развитие сочувственного плеврита с серозным выпотом значи­тельно затрудняет дифференциальную диагностику. В этих случаях боль­шую помощь оказывает диагностическая пункция. Обнаружение гноя при пункции через диафрагму и серозной жидкости при более высоком про­коле плевры убеждает в наличии поддиафрагмального абсцесса. Глубокое расположение осумкованного гнойника при междолевой эмпиеме чрез­вычайно затрудняет диагноз. Рентгенологическое исследование позво­ляет установить наличие треугольной или веретенообразной ткани, рас­положенной по ходу междолевой щели. Однако следует иметь в виду, что подобную тень может дать поражение средней доли справа или язычко­вого сегмента слева.

Верхушечные эмпиемы трудно отличить от рака верхушки легкого. При базальном расположении гнойника трудно определить над- или поддиафрагмальное скопление гноя. Решающее значение имеют рентгеноло­гическое исследование и пробная пункция.

Лечение. Поскольку острый гнойный плеврит чаще всего явля­ется вторичным заболеванием, лечение его может быть успешным только при одновременном лечении первичного заболевания.

Все методы лечения гнойного плеврита по существу направлены на уменьшение интоксикации, увеличение иммунобиологических сил орга­низма, ликвидацию гипоксемии и улучшение деятельности жизненно важ­ных органов.

а). Консервативное лечение плеврита: антибиотикотерапия (па­рентерально и местно при повторных пункциях). Пункции производятся повторно, гной удаляют и в полость плевры вводят антибиотики широкого спектра действия с предварительным определением чувствительности флоры. Пункцию производят с соблюдением всех правил асептики под местной анестезией. Предварительно определяют точку наибольшей ту­пости. По имеющимся в литературе указаниям и данным нашей клиники повторными пункциями гнойный плеврит излечивается у 75% больных.

Большое внимание должно уделяться проведению дезинтоксикационной и общеукрепляющей терапии (переливание крови, плазмы, белковых заменителей, глюкозы, введение витаминов, высококалорийное питание и др.). По показаниям применяются оксигенотерапия, сердечные, седативные средства.

б) Оперативное лечение. Применяют закрытый и открытый оперативные методы. Оба метода преследуют цель — создание неблаго­приятных условий для развития инфекции путем удаления гноя и созда­ние благоприятных условий для регенерации тканей.

1. При закрытом оперативном методе дренаж вводят в плевру через межреберье, соединяют наружный конец дренажа с аппаратом для по­стоянной активной аспирации гноя (водоструйный насос, трехскляночный отсасывающий аппарат и др.).

Дренаж можно ввести в плевру и через ложе резецированного ребра. При этом мягкие ткани вокруг дренажа зашивают, фиксируют его к коже, а наружный конец присоединяют аппарату для активной аспирации.

Если нет аппарата для активной аспирации, то на конец дренажа на­девают вентильный клапан, сделанный из пальца резиновой перчатки, и опускают его в бутылку с антисептической жидкостью, подвешенную ниже больного.

2. При открытом оперативном методе плевру широко вскрывают через ложе резецированного ребра. В плевральную полость вводят широкий дренаж, не соединяя его с аспирирующим аппаратом. Этот метод в настоя­щее время применяют редко.

Закрытые методы лечения имеют то преимущество, что после удале­ния гноя в плевральной полости образуется отрицательное давление. Это содействует быстрому расправлению легкого, спаянию висцеральной и париетальной плевры и ликвидации гнойного воспаления.

При открытых методах входящий в плевру воздух препятствует рас­правлению легкого, фиксирует спавшееся легкое рубцами, спайками, спо­собствует развитию пневмосклероза, остаточной плевральной полости и хронического плеврита. Однако при наличии в полости плевры больших сгустков фибрина, секвестров легочной ткани и пр. открытое опорожне­ние полости имеет преимущества. После широкой торакотомии реже, чем при закрытом дренировании, образуются осумкованные плевриты с мно­жественными полостями.

Выбор методики эвакуации гноя должен быть индивидуальным с учетом преимуществ и недостатков каждой из них.

в) Послеоперационное лечение. В послеоперационном периоде обеспечивается постоянный отток гноя из полости, ведется борь­ба с инфекцией, принимаются меры к увеличению сопротивляемости орга­низма и к быстрейшему расправлению легкого.

Обеспечение хорошего опорожнения плевральной полости от гноя требует постоянного наблюдения за состоянием дренажа и регулярного рентгенологического контроля над количеством жидкости в плевральной полости. Необходимо стремиться по возможности к полной эвакуации гноя. Экссудат следует отсасывать медленно, так как быстрое опорожненение может привести не только к гиперемии ех уасио, но и к резкому смещению средостения, что вызовет тяжелые нарушения сердечной и дыхательной функций.

Антибиотикотерапия осуществляется при учете чувствительности микрофлоры, в первые сутки после операции дозы антибиотиков должны быть большие. Они вводятся как внутримышечно, так и местно при по­мощи пункции в верхней точке гнойной полости.

Для уменьшения интоксикации, повышения иммунобиологических сил производится переливание крови, плазмы, введение глюкозы, вита­минов, обеспечивается высококалорийное питание. Большое значение для раннего расправления легкого имеет лечебная дыхательная гимнас­тика.

Использованные источники: studfiles.net

Лечение плеврита. Плеврит: симптомы и лечение

Наступает время холодов. А вместе с тем увеличивается и число пациентов с болезнями лёгких. Недолеченный бронхит или пневмония часто могут стать причиной такого недуга, как плеврит, симптомы и лечение которого должен знать каждый. Ведь запущенные формы болезни иногда приводят к туберкулёзу и онкологии.

Что такое плеврит?

Плевра – это оболочка, покрывающая лёгкие. На её поверхности в результате инфекций могут образовываться спайки или скопляться жидкость. Такой воспалительный процесс носит название плеврит.

Плеврит возникает на фоне болезней лёгких как осложнение. Он может поразить одну или обе части дыхательного органа. Заболевание протекает в острой, хронической или лёгкой форме и чаще встречается у детей, переболевших пневмонией, а также у туберкулёзных больных. Бывают случаи, когда симптомы болезни скрывают на самом деле патологии лёгких или грудной стенки.

Лечение плеврита всегда проводится стационарно под наблюдением врачей. В тяжёлых случаях показано хирургическое вмешательство.

Причины и симптомы болезни

Основная причина возникновения плеврита – инфекции. Организм вырабатывает антитела, которые, взаимодействуя с микробами, повреждают оболочку лёгких, и это приводит к накоплению в её полости жидкости и образованию спаек.

Микробы и токсины попадают на плевру из очагов пневмонии, бронхита, абсцессов. Часто плевриты появляются у больных сифилисом, бруцеллёзом, туляремией, брюшным тифом и так далее. Предпосылками может стать наличие таких бактерий, как грибки, микоплазмы, бластомикозы.

Вызывают недуг и неинфекционные воспалительные процессы в организме:

  1. Рак лёгких, опухоли молочной железы, яичников.
  2. Артриты, ревматизм, склеродермия.
  3. Заболевания сердца и сосудов (инфаркт).

В группе риска находятся пациенты, которые:

  1. Перенесли стресс.
  2. Переохладились.
  3. Постоянно переутомляются на работе.
  4. Ведут нездоровый образ жизни, в том числе неправильно питаются.
  5. Страдают аллергическими реакциями на химические препараты.

Основные признаки плеврита:

  1. Боли, которые особенно заметны при кашле.
  2. Икота, метаболизм, потливость в ночное время.
  3. Хрипы в лёгких, которые легко прослушиваются.
  4. Высокая температура тела, лихорадка, озноб.
  5. Усталость и плохое самочувствие.
  6. Сухой и очень продолжительный кашель.
  7. Одышка, тяжесть в грудной клетке.
  8. Кровохаркание (иногда).

Лечение плеврита лёгких производится только стационарно. Во избежание осложнений, в том числе и опухолевых образований, с подобными симптомами нужно срочно обратиться в больницу. После тщательной диагностики специалист назначит терапию. Пациенты, перенёсшие плеврит, должны наблюдаться у врача ещё спустя два-три года после полного выздоровления.

Виды плеврита

В зависимости от течения и характера болезни выделяют экссудативный плеврит (скопление жидкости в полости плевры) и фибринозный (образование кист и спаек).

Экссудативный, в свою очередь, подразделяется на:

  1. Серозный – накопление серозной жидкости.
  2. Гнойный – накопление гноя.
  3. Гнилостный – накопление жидкости с неприятным запахом. Провоцируют эту форму гнилостные микробы (гангрена лёгких).
  4. Хилезный – скопление лимфы, которое происходит из-за сдавливания лимфатического потока опухолью.

Накопленная жидкость может перемещаться (речь идёт о диффузном плеврите), а может поражать только один участок плевры – осумкованный плеврит.

В отдельную группу выделяют раковый плеврит – карциноматозный (поражение оболочек лёгкого раковыми клетками) и метастатический (метастазы лёгкого, плевры, молочной железы и других органов).

Каждая из форм плеврита по-своему опасна и требует немедленного лечения. Игнорирование симптомов заболевания приводит только к осложнениям, худшее из которых – злокачественные опухоли.

Лечение плеврита происходит стационарно с помощью комплексной терапии (антибиотики, витамины, физические процедуры). Продолжительность заболевания иногда может достигать 4-6 месяцев (хронический плеврит). А может занять от десяти до четырнадцати дней (фибринозный плеврит).

Точный диагноз может поставить только врач. Занимаясь самолечением, можно только усугубить состояние больного.

Экссудативная форма плеврита

Заболевание характеризуется скоплением жидкости (экссудата) в плевральной полости. Симптомы экссудативного плеврита проявляются медленно. При этом боль не является ведущим признаком болезни. Пациент в основном жалуется на плохое самочувствие, усталость, головную боль, тяжесть в груди и одышку.

Основная причина заболевания у взрослых – туберкулёз и пневмония. Диагностировать экссудативный плеврит, главным образом, можно при помощи рентгена, где хорошо будут видны скопления жидкости. Лечение данной формы недуга включает антибиотикотерапию и обязательно диету, которая направлена на ограничение употребляемой жидкости.

Когда количество экссудата достаточно большое, может быть назначено хирургическое вмешательство – пункция, во время которой «отсасывается» жидкость из лёгких. Биоматериал обязательно исследуют в лаборатории, выясняется его природа и устанавливается окончательно диагноз.

Осумкованный плеврит

Один из видов плеврита, при котором жидкость накапливается только в одной полости плевры. Чаще всего это происходит в нижних отсеках лёгких.

Больной жалуется на дыхательную недостаточность, повышенное давление, головные боли, высокую температуру. При надавливании на грудную клетку пациент испытывает дискомфорт.

Осложнения осумкованного плеврита – бронхиальный свищ и эмпиема. Свищ – это образование патологического канала между плеврой и органами грудной клетки. Эмпиема – скопление гнойной жидкости (гнойный плеврит).

Осумкованная форма плеврита почти всегда развивается с туберкулёзом. Иногда о его наличии пациент даже не подозревает. Лечение болезни зависит от степени её запущенности.

Фибринозный (сухой) плеврит

Фибринозный плеврит, в отличие от экссудативного, характеризуется не скоплением жидкости, а образованием спаек на поверхности плевры.

Основной симптом – болевые ощущения в груди, повышенная температура, общая слабость и истощение организма. Также наблюдается сухой продолжительный кашель, учащённое, поверхностное дыхание.

При прослушивании в лёгких слышны шумы, которые возникают в результате трения плевры.

В зависимости от места образования кист различают:

  1. Диафрагмальный плеврит (икота, болезненное глотание, отдающая боль в плечо или брюшную стенку).
  2. Верхушечный – кистами покрывается верхушка лёгких. Чаще такое явление сопровождает туберкулёз (боль отдаёт в плечо, руку, лопатку).
  3. Парамедиастинальный – поражены переднебоковые участки перикарда (боль в сердце).
  4. Пристеночный (боль в груди, усиливающаяся при кашле). Это самая распространённая форма сухого плеврита.

Основная причина болезни – обострение форм туберкулёза, пневмонии, реже – бронхита, брюшного тифа, бруцеллёза.

Лечение плеврита (сухого) производится быстро, в течение полутора-двух недель после начала болезни.

Диагностика и лечение

Остаточный диагноз «плеврит» можно поставить после осмотра врача и сдачи всех необходимых анализов.

Основные методы диагностики:

  1. Рентген. Очаги поражения всегда будут видны на рентгеновских снимках. Поэтому с целью профилактики рекомендуется минимум раз в год проходить медосмотр и делать флюорографию лёгких.
  2. Пункция плевры – получение экссудативной жидкости из плевральной полости.
  3. Цитологические исследования жидкости.
  4. Анализ отхаркивающих выделений (мокроты).
  5. УЗИ лёгких. Необходимо для оценки состояния пациента и определения тактики лечения.

Лечение плеврита лёгких происходит двумя путями – при помощи химиотерапии и хирургического вмешательства.

Лекарства назначаются комплексно. Кроме антибиотиков, врач прописывает жаропонижающие, обезболивающие и отхаркивающие средства. Обязательными являются иммуностимуляторы и витамины. Очень важно соблюдать диету, особенно при экссудативном плеврите. Также могут быть назначены физиопроцедуры, кислородные коктейли, массажи. Терапия проводится только стационарно под наблюдением врача-специалиста.

Если жидкость накапливается очень быстро и в большом количестве, назначают мини-операцию, которая производится посредством пункции. Также может быть произведена плеврэктомия (удаление пристеночного листка плевры).

Народные способы борьбы с недугом

Лечение плеврита также можно производить и народными методами. Однако их, скорее, используют как дополнительные, но не как самостоятельные.

Для приема внутрь:

  1. Смешать один к одному мёд и сок лука. Принимать по одной столовой ложке дважды в день до еды.
  2. Мёд с соком чёрной редьки (1:1). Пить по одной столовой ложке три раза в день.
  3. Корень переступня (4 ложки) залить 500 мл спирта или водки. Настоять десять дней в тёплом месте, затем процедить и пить по одной чайной ложке три раза в день, запивая (это важно!) молоком!
  1. Больную сторону следует растирать разогретым оливковым маслом. После этого нужно хорошо укутаться и полежать.
  2. Компресс из горчицы и мёда. Взять 30 г семян горчицы, добавить чайную ложку мёда и залить водой (2 стакана). В полученном растворе смачивать полотенце или марлю и накладывать компресс на двадцать-тридцать минут. После процедуры необходимо тепло одеться и отдохнуть.

Благоприятно на выздоровлении сказываются массажи и пешие прогулки на свежем воздухе. Эти мероприятия рекомендуется проводить на этапе выздоровления, но никак не в период острого течения болезни.

Осложнения плеврита

Плеврит в большей мере сам является осложнением многих заболеваний, связанных с дыхательными путями. Однако после него также могут возникать проблемы, не имеющие решения. Это дыхательная и сердечная недостаточность, которые пациент получает в результате утолщения плевральной оболочки, или её срастание с другими органами (с сердцем, например). Такие неудобства больной будет испытывать всю оставшуюся жизнь. В особо тяжёлых случаях может производиться хирургическое вмешательство.

Конечно, лучше не доводить свой организм до такой стадии болезни. Для этого нужно своевременно обращаться за помощью к врачу, а также ежегодно проходить плановое обследование.

Заключение

Заболевания дыхательных путей – самые распространённые в наше время, особенно среди детей. Поэтому люди, которые часто сталкиваются с разными хворями лёгких, обязательно должны знать, что такое плеврит, симптомы и лечение болезни. Своевременная диагностика поможет избежать дальнейших осложнений.

Использованные источники: www.syl.ru

Плеврит

Плеврит – различные в этиологическом отношении воспалительные поражения серозной оболочки, окружающей легкие. Плеврит сопровождается болями в грудной клетке, одышкой, кашлем, слабостью, повышением температуры, аускультативными феноменами (шумом трения плевры, ослаблением дыхания). Диагностика плеврита осуществляется с помощью рентгенографии (-скопии) грудной клетки, УЗИ плевральной полости, плевральной пункции, диагностической торакоскопии. Лечение может включать консервативную терапию (антибиотики, НПВС, ЛФК, физиотерапию), проведение серии лечебных пункций или дренирования плевральной полости, хирургическую тактику (плевродез, плеврэктомию).

Плеврит

Плеврит – воспаление висцерального (легочного) и париетального (пристеночного) листков плевры. Плеврит может сопровождаться накоплением выпота в плевральной полости (экссудативный плеврит) или же протекать с образованием на поверхности воспаленных плевральных листков фибринозных наложений (фибринозный или сухой плеврит). Диагноз «плеврит» ставится 5-10% всех больных, находящихся на лечении в терапевтических стационарах. Плевриты могут отягощать течение различных заболеваний в пульмонологии, фтизиатрии, кардиологии, ревматологии, онкологии. Статистически чаще плеврит диагностируется у мужчин среднего и пожилого возраста.

Причины и механизм развития плеврита

Зачастую плеврит не является самостоятельной патологией, а сопровождает ряд заболеваний легких и других органов. По причинам возникновения плевриты делятся на инфекционные и неинфекционные (асептические).

Причинами плевритов инфекционной этиологии служат:

  • бактериальные инфекции (стафилококк, пневмококк, грамотрицательная флора и др.);
  • грибковые инфекции (кандидоз, бластомикоз, кокцидиоидоз);
  • вирусные, паразитарные (амебиаз, эхинококкоз), микоплазменные инфекции;
  • туберкулезная инфекция (выявляется у 20% пациентов с плевритом);
  • сифилис, сыпной и брюшной тифы, бруцеллез, туляремия;
  • хирургические вмешательства и травмы грудной клетки;

Плевриты неинфекционной этиологии вызывают:

Механизм развития плевритов различной этиологии имеет свою специфику. Возбудители инфекционных плевритов непосредственно воздействуют на плевральную полость, проникая в нее различными путями. Контактный, лимфогенный или гематогенный пути проникновения возможны из субплеврально расположенных источников инфекции (при абсцессе, пневмонии, бронхоэктатической болезни, нагноившейся кисте, туберкулезе). Прямое попадание микроорганизмов в плевральную полость происходит при нарушении целостности грудной клетки (при ранениях, травмах, оперативных вмешательствах).

Плевриты могут развиваться в результате повышения проницаемости лимфатических и кровеносных сосудов при системных васкулитах, опухолевых процессах, остром панкреатите; нарушения оттока лимфы; снижения общей и местной реактивности организма.

Незначительное количество экссудата может обратно всасываться плеврой, оставляя на ее поверхности фибриновый слой. Так происходит формирование сухого (фибринозного) плеврита. Если образование и накопление выпота в плевральной полости превышает скорость и возможность его оттока, то развивается экссудативный плеврит.

Острая фаза плевритов характеризуется воспалительным отеком и клеточной инфильтрацией листков плевры, скоплением экссудата в плевральной полости. При рассасывании жидкой части экссудата на поверхности плевры могут образовываться шварты — фибринозные плевральные наложения, ведущие к частичному или полному плевросклерозу (облитерации плевральной полости).

Классификация плевритов

Наиболее часто в клинической практике используется классификация плевритов, предложенная в 1984 г. профессором СПбГМУ Н.В. Путовым.

  • инфекционные (по инфекционному возбудителю – пневмококковый, стафилококковый, туберкулезный и др. плевриты)
  • неинфекционные (с обозначением заболевания, приводящего к развитию плеврита – рак легкого, ревматизм и т. д.)
  • идиопатические (неясной этиологии)

По наличию и характеру экссудата:

  • экссудативные (плевриты с серозным, серозно-фибринозным, гнойным, гнилостным, геморрагическим, холестериновым, эозинофильным, хилезным, смешанным выпотом)
  • фибринозные (сухие)

По течению воспаления:

По локализации выпота:

  • диффузные
  • осумкованные или ограниченные (пристеночный, верхушечный, диафрагмальный, костодиафрагмальный, междолевой, парамедиастинальный).

Симптомы плевритов

  • Сухой плеврит

Как правило, являясь вторичным процессом, осложнением или синдромом других заболеваний, симптомы плеврита могу превалировать, маскируя основную патологию. Клиника сухого плеврита характеризуется колющими болями в грудной клетке, усиливающимися при кашле, дыхании и движении. Пациент вынужден принимать положение, лежа на больном боку, для ограничения подвижности грудной клетки. Дыхание поверхностное, щадящее, пораженная половина грудной клетки заметно отстает при дыхательных движениях. Характерным симптомом сухого плеврита является выслушиваемый при аускультации шум трения плевры, ослабленное дыхание в зоне фибринозных плевральных наложений. Температура тела иногда повышается до субфебрильных значений, течение плеврита может сопровождаться ознобами, ночным потом, слабостью.

Диафрагмальные сухие плевриты имеют специфическую клинику: боли в подреберье, грудной клетке и брюшной полости, метеоризм, икота, напряжение мышц брюшного пресса.

Развитие фибринозного плеврита зависит от основного заболевания. У ряда пациентов проявления сухого плеврита проходят спустя 2-3 недели, однако, возможны рецидивы. При туберкулезе течение плеврита длительное, нередко сопровождающееся выпотеванием экссудата в плевральную полость.

Начало плевральной экссудации сопровождает тупая боль в пораженном боку, рефлекторно возникающий мучительный сухой кашель, отставание соответствующей половины грудной клетки в дыхании, шум трения плевры. По мере скапливания экссудата боль сменяется ощущением тяжести в боку, нарастающей одышкой, умеренным цианозом, сглаживанием межреберных промежутков. Для экссудативного плеврита характерна общая симптоматика: слабость, фебрильная температура тела (при эмпиеме плевры – с ознобами), потеря аппетита, потливость. При осумкованном парамедиастинальном плеврите наблюдается дисфагия, осиплость голоса, отеки лица и шеи. При серозном плеврите, вызванном бронхогенной формой рака, нередко наблюдается кровохарканье. Плевриты, вызванные системной красной волчанкой, часто сочетаются с перикардитами, поражениями почек и суставов. Метастатические плевриты характеризуются медленным накоплением экссудата и протекают малосимптомно.

Большое количество экссудата ведет к смещению средостения в противоположную сторону, нарушениям со стороны внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы (значительному уменьшению глубины дыхания, его учащению, развитию компенсаторной тахикардии, снижению АД).

Осложнения плеврита

Исход плеврита во многом зависит от его этиологии. В случаях упорного течения плеврита в дальнейшем не исключено развитие спаечного процесса в полости плевры, заращение междолевых щелей и плевральных полостей, образование массивных шварт, утолщение плевральных листков, развитие плевросклероза и дыхательной недостаточности, ограничение подвижности купола диафрагмы.

Диагностика плеврита

Наряду с клиническими проявлениями экссудативного плеврита при осмотре пациента выявляется асимметрия грудной клетки, выбухание межреберных промежутков на соответствующей половине грудной клетки, отставание пораженной стороны при дыхании. Перкуторный звук над экссудатом притуплен, бронхофония и голосовое дрожание ослаблены, дыхание слабое или не выслушивается. Верхняя граница выпота определяется перкуторно, при рентгенографии легких или при помощи УЗИ плевральной полости.

При проведении плевральной пункции получают жидкость, характер и объем которой зависит от причины плеврита. Цитологическое и бактериологическое исследование плеврального экссудата позволяет выяснить этиологию плеврита. Плевральный выпот характеризуется относительной плотностью выше 1018-1020, многообразием клеточных элементов, положительной реакцией Ривольта.

В крови определяются повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение значений серомукоидов, сиаловых кислот, фибрина. Для уточнения причины плеврита проводится торакоскопия с биопсией плевры.

Лечение плеврита

Лечебные мероприятия при плеврите направлены на устранение этиологического фактора и облегчение симптоматики. При плевритах, вызванных пневмонией, назначается антибиотикотерапия. Ревматические плевриты лечатся нестероидными противовоспалительными препаратами, глюкокортикостероидами. При туберкулезных плевритах лечение проводится фтизиатром и заключается в специфической терапии рифампицином, изониазидом и стрептомицином на протяжении нескольких месяцев.

С симптоматической целью показано назначение анальгетиков, мочегонных, сердечно-сосудистых средств, после рассасывания выпота — физиотерапии и лечебной физкультуры.

При экссудативном плеврите с большим количеством выпота прибегают к его эвакуации путем проведения плевральной пункции (торакоцентеза) или дренирования. Одномоментно рекомендуется эвакуировать не более 1-1,5 л экссудата во избежание сердечно-сосудистых осложнений (вследствие резкого расправления легкого и обратного смещения средостения). При гнойных плевритах проводится промывание плевральной полости антисептическими растворами. По показаниям внутриплеврально вводятся антибиотики, ферменты, гидрокортизон и т. д.

В лечении сухого плеврита помимо этиологического лечения пациентам показан покой. Для облегчения болевого синдрома назначаются горчичники, банки, согревающие компрессы и тугое бинтование грудной клетки. С целью подавления кашля назначают прием кодеина, этилморфина гидрохлорида. В лечении сухого плеврита эффективны противовоспалительные средства: ацетилсалициловая кислота, ибупрофен и др. После нормализации самочувствия и показателей крови пациенту с сухим плевритом назначают дыхательную гимнастику для профилактики сращений в полости плевры.

С целью лечения рецидивирующих экссудативных плевритов проводят плевродез (введение в плевральную полость талька или химиопрепаратов для склеивания листков плевры). Для лечения хронического гнойного плеврита прибегают к хирургическому вмешательству – плеврэктомии с декорткацией легкого. При развитии плеврита в результате неоперабельного поражения плевры или легкого злокачественной опухолью по показаниям проводят паллиативную плеврэктомию.

Прогноз и профилактика плевритов

Малое количество экссудата может рассасываться самостоятельно. Прекращение экссудации после устранения основного заболевания происходит в течение 2-4 недель. После эвакуации жидкости (в случае инфекционных плевритов, в т. ч. туберкулезной этиологии) возможно упорное течение с повторным скоплением выпота в полости плевры. Плевриты, вызванные онкологическими причинами, имеют прогрессирующее течение и неблагоприятный исход. Неблагоприятным течением отличается гнойный плеврит.

Пациенты, перенесшие плеврит, находятся на диспансерном наблюдении на протяжении 2-3 лет. Рекомендуется исключение профессиональных вредностей, витаминизированное и высококалорийное питание, исключение простудного фактора и переохлаждений.

В профилактике плевритов ведущая роль принадлежит предупреждению и лечению основных заболеваний, приводящих к их развитию: острой пневмонии, туберкулеза, ревматизма, а также повышению сопротивляемости организма по отношению к различным инфекциям.

Использованные источники: www.krasotaimedicina.ru

Оперативное лечение плевритов

Плеврит – это воспалительное заболевание легочного и пристеночного листков серозной оболочки, которая окружает легкое и называется плевра.

Выделяют два вида плеврита:

  • экссудативный плеврит – сопровождается накоплением жидкости в полости плевры
  • сухой плеврит – протекает с образованием белка фибрина на поверхности плевральных листков.

Причины развития плеврита

Чаще всего развитию плеврита предшествует инфекционное заболевание органов дыхательной системы, но иногда патология может возникнуть и как самостоятельная болезнь. В зависимости от причин, спровоцировавших воспаление, плеврит принято делить на патологию инфекционного характера и неинфекционного.

Причинами инфекционных плевритов являются:

  • бактериальная микрофлора (стафилококки, пневмококки, стрептококки);
  • грибковая инфекция (грибы рода Кандида, бластомикозы и другие);
  • вирусы;
  • паразитарная инфекция;
  • туберкулез (у 20% больных диагностируется плеврит на фоне туберкулеза);
  • перенесенные хирургические операции на органах грудной клетки;
  • сифилис, бруцеллез, тиф.

Причинами плевритов неинфекционного характера являются:

  • рак молочной железы у женщин;
  • злокачественные новообразования в органах грудной клетки с образованием метастаз в плевре;
  • инфаркт миокарда или легкого;
  • заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматизм, васкулиты, ревматоидный артрит).

Механизм развития заболевания имеет определенную специфику. Инфекционные возбудители воздействуют непосредственно на плевральную полость, стараясь проникнуть в нее любыми способами. При таких поражениях, как абсцесс легкого, туберкулез, пневмония, бронхоэктатическая болезнь проникновение патогенной микрофлоры в плевральную полость возможно с током крови и лимфы. При хирургических операциях на органах грудной клетки, ранениях и полученных травмах, попадание бактериальной флоры в плевральную полость происходит прямым путем.

Плеврит может развиваться на фоне повышения проницаемости сосудов при системных заболеваниях крови, снижении иммунитета, наличии онкологических новообразований, заболеваниях поджелудочной железы и других патологиях.

Небольшое количество плевральной жидкости может всасываться самой плеврой, что приводит к образованию на ее поверхности фибринового слоя. Таким образом, развивается фиброзный, или сухой плеврит. Если образование жидкости в полости плевры происходит скорее, чем ее отток, то развивается экссудативный плеврит (со скоплением выпота в плевральной полости).

Эксудативный плеврит: симптомы

Интенсивность клинических симптомов экссудативного плеврита зависит от степени запущенности патологического процесса, этиологии развития заболевания, количества жидкости в плевральной полости и характера экссудата. Главными жалобами пациента при данной форме болезни являются:

  • болевые ощущения в грудной клетке,
  • появление одышки,
  • кашель,
  • вялость,
  • повышение температуры,
  • усиленная потливость.

Болевые ощущения в грудной клетке являются главным симптомом плеврита. В зависимости от степени поражения плевральной полости боли могут носить острый характер или умеренный. Когда в плевральной полости скапливается жидкость, то интенсивность болевых ощущений у больного уменьшается, но при этом возрастает одышка.

Одышка при плеврите носит смешанный характер. Ее интенсивность напрямую зависит от количества скопившейся в полости жидкости, скорости ее скопления, степени нарушения физиологической вентиляции легкого и смещения органов средостения.

Кашель наблюдается на начальном этапе развития плеврита. Сначала он сухой и без отделения мокроты, а по мере прогрессирования заболевания становится влажным и продуктивным. Общее состояние больного среднетяжелое. Пациент занимает вынужденное положение тела, чтобы уменьшить боль в грудной клетке – сидя без упора на руки.

Вследствие нарушения нормального функционирования легкого у больного изменяется цвет видимых слизистых оболочек и кожного покрова – они приобретают синюшность. Если жидкость накапливается одновременно в плевральной полости и средостении, то у больного наблюдается выраженная отечность шеи и лица, а также изменение голоса.

При осмотре грудной клетки врач отмечает частое и поверхностное дыхание больного смешанного типа. Визуально грудная клетка асимметрична – пораженная сторона увеличена и отстает в акте дыхания.

Во время прощупывания грудной клетки больной жалуется на боли. Пораженная сторона при этом напряжена.

Классификация экссудативного плеврита

  • По этиологии различают – инфекционный и неинфекционный;
  • По характеру скопившейся в полости жидкости – серозный, гнойно-серозный, гнойный, геморрагический;
  • По течению – острый, подострый и хронический.

Диагностика экссудативного плеврита

При скоплении в плевральной полости большого количества жидкости над легкими определяются диагностические зоны, по которым можно определить изменения результатов прослушивания и постукивания пораженного органа.

Во время аускультации (прослушивания) легких на начальном этапе развития плеврита обнаруживается участок с ослабленным дыханием, а также отчетливо слышен шум трения плевры.

Как правило, диагностика плеврита заключается в клиническом исследовании крови, проведении анализа плевральной жидкости, рентгенографии легких.

Сухой плеврит

Сухой плеврит чаще всего развивается на фоне туберкулеза, пневмонии, вследствие геморрагического инфаркта легкого или после нарушения режима питания (цинга, кахексия).

Сухой плеврит характеризуется острым началом. У больного появляются боли в боку и чувство покалывания. Чаще всего все неприятные ощущения локализуются в области подмышек. Заболевание характеризуется сильными болями, интенсивность которых усиливается во время вдоха, чихания, кашля или прикасания к пораженной стороне. Иногда болевые ощущения могут иррадиировать в плечо, подмышечную впадину и живот. Параллельно с болями у больного возникает сухой мучительный кашель, который не приносит облегчения и причиняет сильную боль. Такой кашель пациент старается любыми способами подавить.

На начальном этапе развития сухого плеврита у больного может повыситься температура тела. По мере прогрессирования заболевания показатели термометра поднимаются до 39 градусов. Такое состояние больного сопровождается обильным потоотделением и учащением сердечного ритма. Очень часто сухой плеврит сложно диагностировать на самом начальном этапе, так как температура тела не превышает субфебрильных показателей, а кашель незначительный и не вызывает боли.

При осмотре врач может заметить, что больной будто щадит пораженную сторону: занимает вынужденное положение тела, ограничивает подвижность, прерывисто и поверхностно дышит. При пальпации грудной клетки отмечается повышенная чувствительность кожи на стороне поражения и при аускультации отчетливо слышен шум трения плевры.

Прогноз при сухом плеврите благоприятный, если лечение начато своевременно и больной выполняет все указания врача. Выздоровление наступает через 1-2 недели. Если больной пренебрегает рекомендациями врача, то сухой плеврит может протекать длительное время с развитием спаечного процесса в плевральной полости и других осложнений.

Очень часто сухой плеврит путают с межреберной невралгией. Главной отличительной особенность сухого плеврита от межреберной невралгии является то, что в первом случае у больного наблюдается усилении боли при наклоне на здоровую сторону тела, а при невралгии – на больную сторону.

Осложнения плеврита

Как правило, исход заболевания всегда благоприятный, однако при игнорировании пациентов врачебных назначений возможно:

  • развитие спаечного процесса в плевральной полости,
  • уплотнение листков плевры,
  • образование шварт,
  • развитие пневмосклероза и последующей дыхательной недостаточности.

Частым осложнением экссудативного плеврита является нагноение жидкости в плевральной полости.

Лечение плеврита

Прежде всего, лечение плеврита заключается в устранении причины, которая привела к развитию заболевания.

Если плеврит развился на фоне пневмонии, то пациенту в обязательном порядке назначают антибиотики. При плеврите на фоне ревматизма используются нестероидные противовоспалительные препараты. При плеврите параллельно с туберкулезом больному показана консультация фтизиатра и прием антибиотиков для уничтожения палочек Коха.

Для облегчения болевого синдрома больному назначают анальгетики и препараты для улучшения работы сердечнососудистой системы. Для рассасывания скопленной жидкости – физиотерапевтическое лечение и лечебную физкультуру.

При экссудативном плеврите с образованием большого количества выпота встает вопрос о проведении плевральной пункции с целью дренирования или откачивания экссудата из полости. За одну такую процедуру рекомендовано откачивать не более 1,5 литров выпота, чтобы избежать резкого расправления легкого и развития сердечнососудистых осложнений.

При осложненном течении плеврита с нагноением экссудата больному проводят промывание плевральной полости растворами антисептика с введением антибиотика или препаратов гормона непосредственно в полость.

Для предупреждения рецидива экссудативного плеврита специалисты проводят плевродез – введение в полость специальных препаратов на основе талька, которые препятствуют склеиванию плевральных листков.

При лечении сухого плеврита больному назначают постельный режим и покой. Чтобы облегчить болевой синдром, показана постановка горчичников, согревающих компрессов, банок, а также тугое бинтование грудной клетки. Чтобы подавить кашлевой центр больному назначают препараты, обладающие угнетающим эффектом – кодеин, дионин и подобные. При сухом плеврите высокоэффективны такие препараты, как ацетилсалициловая кислота, нурофен, немисил и другие. После стихания острой фазы заболевания больному назначают выполнение дыхательной гимнастики с целью предотвращения сращений плевральных листков.

При хроническом гнойном плеврите показано хирургическое вмешательство по удалению участков плевры и высвобождении легкого от плевральной оболочки.

Народное лечение плеврита

На начальном этапе развития заболевания можно попробовать прибегнуть к народному лечению плеврита:

  • Смешать в равных частях листья шалфея, корень алтеи, корень солодки и плоды аниса. Одну столовую ложку такого сбора залить стаканом кипятка и дать настояться на протяжении 5 часов. Полученный раствор процедить и принимать в теплом виде 5 раз в день по 1 столовой ложке.
  • В емкости смешать 30 грамм камфорного масла, 3 мл лавандового масла, 3 мл эвкалиптового масла. Полученную смесь втирать в пораженную сторону грудной клетки на ночь, после чего туго перебинтовать и согреться.
  • Одну столовую ложку полевого хвоща залить стаканом кипятка и дать настояться несколько часов. После этого раствор процедить и принимать по 1 столовой ложке 3 раза в день в теплом виде.
  • При экссудативном плеврите хорошо помогает такое средство: смешать 1 стакан липового меда, 1 стакан сока алоэ, 1 стакан подсолнечного масла и 1 стакан отвара липового цвета. Рекомендуется принимать это средство по 1 столовой ложке 3 раза в день перед едой.

Важно понимать, что лечить плеврит одними только народными средствами нельзя, так как заболевание может быстро прогрессировать и привести к дыхательной недостаточности и нагноению выпота. Успешный исход терапии во многом зависит от своевременного обращения больного к врачу. Народные способы при лечении плеврита актуальны, но только в комплексе с медикаментозными препаратами.

Профилактика плеврита

Конечно, нельзя предугадать, как отреагирует организм на действие того или иного фактора. Однако любой человек в состоянии следовать простым рекомендациям по профилактике плевритов:

  • Прежде всего, нельзя допускать осложнений при развитии острых респираторных инфекциях. Чтобы патогенная микрофлора не проникла на слизистую оболочку дыхательных путей, а затем и в плевральную полость, простудные заболевания нельзя пускать на самотек!
  • При подозрении на пневмонию лучше своевременно сделать рентген органов грудной клетки и начать адекватную терапию. Неправильное лечение заболевания увеличивает риск осложнения в виде воспаления плевры.
  • При частых инфекциях дыхательных путей хорошо на время сменить климат. Морской воздух является отличным средством профилактики инфекций дыхательных путей, в том числе и плеврита.
  • Выполняйте дыхательные упражнения. Пару глубоких вдохов после пробуждения послужат отличной профилактикой развития воспалительных заболеваний органов дыхания.
  • Старайтесь укрепить иммунную систему. В теплое время года занимайтесь закаливанием, больше бывайте на свежем воздухе.
  • Откажитесь от курения. Никотин становится первой причиной развития туберкулеза легких, который в свою очередь может спровоцировать воспаление плевры.

Помните: любое заболевание лучше предупредить, чем лечить!

Использованные источники: bezboleznej.ru