Экссудативный плеврит туберкулезной этиологии дифференциальный диагноз

Блокнот фтизиатра – туберкулез

Все, что Вы хотите знать о туберкулезе

Туберкулезный плеврит – дифференциальная диагностика

Перельман М. И., Корякин В. А.

Воспаление листков плевры с выпотом в плевральную полость может возникать при многих заболеваниях легких и других органов.

Определение выпота в плевральной полости не вызывает больших затруднений, если он свободный. При перкуссии и аускультации отмечается характерная картина наличия жидкости.

Рентгенологически плеврит представлен однородной тенью, на фоне которой не визуализируются сосуды легкого и бронхи.

При вертикальном положении обследуемого тень (плеврит) располагается на диафрагме и сверху ограничена косой нечеткой границей. В латеропозиции больного экссудат перемещается в нижний отдел грудной полости и на компьютерной томограмме имеет слегка вогнутую верхнюю границу.

Если обнаружен выпот в плевральной полости, обязательно следует думать, о возможном плеврите туберкулезной этиологии.

При этом необходимо учитывать, что туберкулезный плеврит в большинстве случаев является осложнением туберкулеза легких или лимфатических узлов средостения.

Поэтому тщательное исследование органов дыхания (рентгенография, томография, трахеобронхоскопия) является обязательным компонентом комплексного обследования больного плевритом.

В плевральном экссудате редко обнаруживают микобактерии туберкулеза, несмотря на наличие на плевре множественных туберкулезных гранулем в виде бугорков или более крупных очагов. В связи с этим торакоскопия с биопсией плевры является наиболее информативным методом установления диагноза туберкулезного плеврита.

Туберкулезный плеврит развивается остро, подостро или постепенно, начинается с лихорадки, болей в груди, сухого кашля. Иногда он возникает без клинически видимых симптомов и обнаруживается случайно при рентгенологическом исследовании.

Клинико-рентгенологическая картина туберкулезного плеврита во многом схожа с плевритом при пневмонии.

Пневмонический плеврит, развивающийся одновременно с воспалением легких (парапневмонический плеврит) существенно не влияет на клиническую картину пневмонии, выпот при таком плеврите обычно небольшой, серозный.

Плеврит, возникший в результате прогрессирования пневмонии (метапневмонический плеврит) утяжеляет клиническую картину заболевания: у больных увеличиваются симптомы интоксикации, появляется высокая лихорадка, свидетельствующая о появлении гнойного экссудата.

При дифференциальной диагностике пневмонического плеврита и туберкулезного следует учитывать наличие неспецифического пневмонического процесса в легких и нейтрофильный состав цитограммы экссудата.

Раковый плеврит в большинстве случаев возникает в результате метастазирования опухоли в плевру и легкие, реже — как симптом первичной опухоли плевры, например мезотелиомы.

Помогает определить этиологию плеврита обнаружение первичной опухоли, которая чаще локализуется в молочной и поджелудочной железах, почках, желудке. Экссудат при опухолях геморрагический, упорно накапливается, несмотря на его периодическое удаление.

Плеврит, осложнивший туберкулез легких, приходится дифференцировать от плеврального выпота при микозах. В легких находят очаги, инфильтративные поражения, диссеминацию, каверны.

При кокцидоидозе и бластомикозе, кроме того, обнаруживают аденопатии в корне легких и редостении. Диагноз микотического плеврита основывается на обнаружении в экссудате гриба, в биоптате плевры — характерной для того или иного микоза гранулемы, на серологических пробах на антитела.

Инфаркты легких во многих случаях сопровождаются выпотом в плевральную полость. Выпот имеет воспалительный, серозный или геморрагический характер. Наряду с характерной клинической картиной тромбоэмболии легочной артерии, обоснованный диагноз инфаркта и его распространенность устанавливаются ангиографически.

Плевральный выпот при диффузных заболеваниях соединительной ткани может появиться при большой давности основного заболевания и быть первым его признаком. Как единственное проявление плеврит наблюдается крайне редко, поэтому его этиология в основном устанавливается по клинической картине основного заболевания. В затруднительных случаях уточнить диагноз помогает биопсия плевры.

Экссудативный плеврит может быть первым симптомом таких заболеваний органов брюшной полости, как панкреатит, поддиафрагмальный абсцесс, эхинококкоз печени.

Плеврит может быть небольшим и значительным, серозным, серозно-фибринозным и гнойным. Если не диагностируется основное заболевание, возникает необходимость дифференцировать его от туберкулеза, рака легкого.

Постинфарктный плеврит (синдром Дресслера) развивается в течение 8—10 нед после инфаркта миокарда, сопровождается аллергическим пневмонитом и перикардитом. Выпот обычно небольшой, может быть односторонним и двусторонним, с цитограммой эозинофильного состава.

При застойной сердечной недостаточности возможен выпот в плевральную полость. Выпот обычно двусторонний, его накопление происходит постепенно, сопровождается увеличением одышки. Иногда гидроторакс сопровождается субфебрилитетом, кашлем с отделением мокроты и даже кровохарканьем, что может послужить причиной для дифференцирования от туберкулеза.

Если провести углубленное обследование на туберкулез не позволяет тяжелое состояние больного, при установлении этиологии выпота в основном ориентируются на состав плевральной жидкости, которая имеет черты транссудата (содержание белка меньше 30 г/л), и течение основного заболевания.

Сухой (фибринозный) туберкулезный плеврит клинически проявляется различными симптомами. У большинства больных он возникает как осложнение туберкулеза органов дыхания и сопровождается невыраженными симптомами интоксикации, сухим кашлем и во всех случаях болями в боку.

Болевой синдром является причиной ошибочного диагноза межреберной невралгии, приступа стенокардии, инфаркта миокарда. При сухом плеврите у больных нет заметного укорочения перкуторного легочного звука (если не сформировались плевральные спайки), отмечаются несколько ослабленное везикулярное дыхание и характерный шум трения плевры.

Рентгенологически в начальной стадии можно обнаружить неинтенсивное однородное затенение в нижнем отделе плевральной полости, а в дальнейшем при появлении плеврокостальных наслоений — диффузное понижение прозрачности легочного поля. Инфильтрация плевральных листков и фибринозный выпот в плевральную полость хорошо определяются на компьютерной томограмме.

Использованные источники: ftiza.su

Туберкулезный плеврит

Туберкулезный плеврит — воспаление плевры туберкулезной этиологии, протекающее как в сухой форме, так и с накоплением экссудата в плевральной полости. Основные симптомы туберкулезного плеврита – колющая боль в боку, сухой кашель, одышка, субфебрильная или фебрильная температура тела, недомогание. При постановке диагноза учитывается рентгенологическая картина, результаты пробы Манту, обнаружение МБТ в мокроте или плевральном экссудате, данные плевроскопии. Лечение туберкулезных плевритов осуществляется туберкулостатическими препаратами, кортикостероидами, НПВС; при массивной экссудации показана серия плевральных пункций для аспирации выпота; в фазе рассасывания назначается ЛФК, физиопроцедуры.

Туберкулезный плеврит

Туберкулезный плеврит – специфическая реакция листков плевры, обусловленная воздействием микобактерий туберкулеза. Туберкулезный плеврит может развиваться как самостоятельная форма туберкулезной инфекции либо сопровождать течение других клинических вариантов туберкулеза легких. Иногда поражение плевры служит проявлением полисерозита – воспаления серозных оболочек туберкулезной этиологии. В структуре туберкулеза органов дыхания туберкулезный плеврит составляет 8-14%. Распространен преимущественно среди лиц молодого возраста (до 40 лет), несколько чаще болеют мужчины. На долю плеврита туберкулезного генеза приходится почти половина всех экссудативных плевритов, что не может не вызывать настороженности специалистов в области фтизиатрии и пульмонологии.

Причины туберкулезного плеврита

В большинстве случаев туберкулезный плеврит развивается на фоне активного туберкулеза легких: очагового, инфильтративного, диссеминированного, туберкулеза ВГЛУ, первичного туберкулезного комплекса и пр. Изредка возникает как самостоятельная клиническая форма в отсутствие признаков туберкулезного поражения других органов. У больного туберкулезом плевритом может осложниться спонтанный или искусственный пневмоторакс (коллапсотерапия).

Микобактерии туберкулеза проникают в плевральную полость одним их трех возможных способов: контактным путем (из легочных очагов распада субплевральной локализации), лимфогенным путем (при распространении по лимфатическим путям) и гематогенным путем (по системе кровеносных сосудов при наличии бактериемии). Источником распространения МБТ в плевру служат внутригрудные лимфатические узлы или реактивировавшиеся очаги туберкулеза в легком. Необходимым условием развития туберкулезного плеврита является специфическая сенсибилизация плевральных листков.

Благоприятствуют возникновению туберкулезного процесса в плевре следующие факторы: переохлаждение, гиповитаминозы и недостаточное питание, прием ГКС и иммунодепрессантов, сопутствующие заболевания (онкопатология, сахарный диабет), тесный контакт с больным туберкулезом.

В ответ на внедрение МБТ развивается воспалительный отек, гиперемия и утолщение плевральных листков. Вскоре на них появляются множественные милиарные бугорки, иногда – более крупные очаги с казеозным некрозом. Указанные изменения сопровождаются выраженной экссудативной реакцией – пропотеванием и накоплением жидкости в плевральной полости. Характер экссудата (фибринозный, серозный, кровянистый, гнойный) зависит от патоморфологических изменений в плевре.

Классификация туберкулезного плеврита

В зависимости от наличия/отсутствия и характера выпота туберкулезные плевриты бывают фибринозными (сухими) и экссудативными (выпотными). В последнем случае может встречаться серозный, геморрагический, холестериновый, гнойный экссудат.

Фибринозный (сухой) плеврит протекает с минимальным количеством экссудата, в котором повышено содержание фибрина. Жидкая часть экссудата быстро рассасывается, а фибрин откладывается на плевральных листках. Со временем между плевральными листками образуются фиброзные тяжи, полость плевры частично или полностью облитерируется – сухой плеврит переходит в адгезивный (слипчивый) плеврит.

Самый частый вариант туберкулезного плеврита — экссудативный. Количество выпота обычно значительное, экссудат быстро прибывает вновь после аспирации в ходе торакоцентеза. По преобладающему клеточному составу различают следующие виды экссудата: лимфоцитарный, эозинофильный и нейтрофильный. При резком повышении проницаемости капилляров плевры и выходе большого числа эритроцитов характер экссудата становится серозно-геморрагическим или геморрагическим. Холестериновый экссудат имеет густую консистенцию, желтый цвет, в нем определяется большое количество холестерина. Серозно-гнойный и гнойный экссудат обычно образуется при обширной казеозно-некротической реакции плевры.

По локализации различают верхушечный, междолевой, костальный, наддиафрагмальный, парамедиастинальный туберкулезный плеврит. Обычно поражение одностороннее, двусторонний плеврит туберкулезной этиологии развивается редко (1,5%). В клиническим плане наиболее значимо выделение следующих видов туберкулезного плеврита: аллергического, перифокального, туберкулеза плевры и гнойного плеврита. В течении туберкулезного плеврита выделяют 3 периода: 1) накопления экссудата и нарастания клинических проявлений, 2) стабилизации, 3) рассасывания экссудата и стихания клинических признаков.

Симптомы туберкулезного плеврита

Аллергическая форма туберкулезного плеврита возникает у лиц с первичным туберкулезом, имеющих повышенную чувствительность к туберкулину и склонных к выраженной гиперергической реакции. Клиника разворачивается остро: резко повышается температура тела, фебрилитет сохраняется в течение 10-14 дней. Поскольку в это время происходит быстрое накопление серозного выпота, возникает одышка, боль в боку, тахикардия. Резорбция экссудата происходит в течение месяца, однако при большом объеме выпота этот процесс может принимать затяжное течение. Одновременно с плевритом (иногда до или после него) появляются фликтены, узловатая эритема, полиартрит.

Перифокальный туберкулезный плеврит начинается подостро или исподволь. Нередко пациенты связывают появление симптомов с предшествующим переохлаждением или ОРВИ. Больных беспокоит сухой кашель, покалывание в груди, непостоянный субфебрилитет. Усиление боли в боку провоцируется глубоким дыханием, положением на больном боку, надавливанием на межреберья. Болевой синдром нередко принимается за миозит, плексит, межреберную невралгию, стенокардию, а при иррадиации в живот – за приступ острого холецистита.

Если перифокальный плеврит протекает с накоплением серозного экссудата, клиническая картина становится более выраженной: повышенная температура тела определяется постоянно, возникает тахикардия, одышка, потливость. Течение перифокального туберкулезного плеврита затяжное (4-6 недель), часто рецидивирующее.

Туберкулез плевры может протекать в форме диссеминированного, очагового процесса, казеозно-некротической реакции. Может сопровождаться накоплением серозного, серозно-гнойного или гнойного выпота. Течение туберкулеза плевры упорное и длительное. Начало заболевания подострое или малосимптомное. Преобладают симптомы интоксикации и лихорадка.

Особой разновидностью экссудативного туберкулезного плеврита служит эмпиема плевры. Клиническая картина характеризуется интоксикацией тяжелой степени: температурой тела выше 39°С, ознобами, ночными потами, выраженной слабостью. Постепенно нарастает одышка и тахикардия, появляются тянущие боли в боку, снижается масса тела. Возможно образование бронхоплеврального свища, о чем свидетельствует откашливание гнойного экссудата. Длительно существующий гнойный плеврит может осложниться флегмоной грудной стенки, образованием плевроторакального свища, амилоидозом внутренних органов.

Диагностика туберкулезного плеврита

Различные формы туберкулезного плеврита имеют свои характерные физикальные, аускультативные, рентгенологические и лабораторные данные. Поэтому при малейших подозрениях на туберкулезную этиологию заболевания пациент должен быть проконсультирован фтизиатром.

На аллергический характер туберкулезного плеврита указывает выраженная эозинофилия в крови и плевральном экссудате. В ходе диагностической плевральной пункции получают серозный экссудат, однако МБТ в нем, как правило, не обнаруживаются. При проведении видеоторакоскопии может определяться гиперемия плевральных листков.

При фибринозном плеврите пораженная сторона грудной клетки отстает при дыхании, выслушивается шум трения плевры, определяется укорочение перкуторного звука. При проведении рентгенографии легких обнаруживаются плевральные наслоения (шварты). По данным УЗИ плевральной полости экссудат не выявляется или определяется в скудном количестве.

Совсем иная картина типична для экссудативного туберкулезного плеврита. Физикальное обследование выявляет сглаженность (при большом объеме экссудата – выбухание) межреберий, притупление перкуторного звука над областью скопления экссудата, смещение структур средостения в здоровую сторону. В острой фазе изменения гемограммы характеризуются значительным лейкоцитозом и ускорением СОЭ, лимфо- и эозинопенией. При рентгенологическом и ультразвуковом исследовании определяется свободная жидкость в полости плевры. Детальная оценка состояния легочной ткани возможна только после эвакуации экссудата. Диагноз гнойного плеврита подтверждается при получении гнойного экссудата во время плевральной пункции.

Плеврит туберкулезной этиологии требует дифференциации с плевритами, сопровождающими пневмонию, мезотелиому плевры, рак легкого, ТЭЛА, застойную сердечную недостаточность, коллагенозы. В сомнительных случаях верификации диагноза способствует КТ легких, плевроскопия (торакоскопия), проба Манту, тонкоигольная биопсия плевры.

Лечение туберкулезного плеврита

Лечение стационарное. В период экссудации и лихорадки назначается постельный режим. Рекомендуется питание с ограничением соли и жидкости, большим количеством белка и витаминов. При любом клиническом варианте туберкулезного плеврита назначается терапия 3-4-мя противотуберкулезными препаратами (изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид, стрептомицин) не менее чем на 9 месяцев. При выраженной экссудации и гиперергии проводится курс лечения кортикостероидами (преднизолоном) – это позволяет добиться прекращения дальнейшего накопления выпота.

В случае продолжающейся экссудации проводятся повторные плевральные пункции с введением химиопрепаратов в полость плевры. Добиться скорейшего расправления легкого и облитерации плевральных листков помогает дренирование плевральной полости с наложением активной вакуумной аспирации. В период резорбции экссудата применяются НПВС, электрофорез, дыхательная гимнастика.

При наличии бронхоплеврального свища требуется его хирургическое закрытие. При туберкулезной эмпиеме плевры может выполняться интраплевральная торакопластика, плеврэктомия с декортикацией легкого.

При своевременном и полноценном лечении туберкулезного плеврита прогноз благоприятный. Летальность от туберкулеза плевры (главным образом от хронической эмпиемы плевры) составляет 1-2%. У пациентов, не получавших лечение, или получавших его не в полном объеме, в ближайшие три года может развиться диссеминированный туберкулез легких. Профилактика туберкулезного плеврита такая же, как и при других клинических формах инфекции (проведение вакцинации и туберкулинодиагностики среди детей и подростков, профилактической флюорографии среди взрослого населения, исключение контактов с больными туберкулезом и т. д.).

Использованные источники: www.krasotaimedicina.ru

Туберкулёзный плеврит

Туберкулёзный плеврит — это воспалительный процесс плевральной полости, спровоцированный поражением легких микобактериями. Может протекать как самостоятельное заболевание, но чаще развивается на фоне туберкулёза лёгких. Среди всей массы диагностируемых случаев туберкулёза органов дыхания он составляет от 8 до 13 %. Чаще всего данным заболеванием страдают люди до 40 лет, преимущественно мужского пола.

Стадии развития

  1. Начальная экссудативная — характеризуется высокой сенсибилизацией, иммунные клетки активно реагируют на возбудителя болезни, но в плевральной полости микобактерий немного. По мере развития заболевания в полости плевры интенсивно продуцируется жидкость. В этой стадии лимфодренаж не допускает скопления чрезмерного количества плевральной жидкости.
  2. Прогрессирующая — заболевание переходит в стадию образования гнойного экссудата. На отдельных участках плевры возникают спайки, из которых потом формируются рубцы. Лимфатическая система не справляется с нагрузкой, в результате развивается отёк, а жидкость с гноем скапливается в области очага инфекции. При проникновении в плевральную полость большого количества патогенов из лёгких, развивается обширное воспаление с образованием туберкулёзных бугорков.
  3. Хроническая форма — если удаление патогенов невозможно, формируется фиброз, ограничивающий область воспаления. Тогда туберкулёз плевры переходит в хроническую форму. Фиброз негативно сказывается на функциональных возможностях лёгких, снижая их подвижность, а толщина плевры возрастает.

Механизм проникновения микобактерий в плевральную полость

Микобактерии оказываются в полости плевры разными путями. К ним относятся: гематогенный или лимфогенный путь, а также попадание палочки Коха из лёгочных очагов в плевру при контакте. В редких случаях возбудитель болезни попадает на участки плевры из внешней среды. Это случается при проникающих ранениях или открытых ранах грудины, а также при вскрытии грудной клетки с целью оперативного вмешательства в отсутствие достаточной антисептической обработки.

Формы заболевания и их симптомы

По клинике выделяют плеврит:

По выраженности проявлений туберкулёзный плеврит классифицируется на:

В зависимости от локализации выделяют:

  • диафрагмальную;
  • костальную;
  • медиастенальную;
  • верхушечную форму туберкулезного плеврита.

Сухой или фибринальный

Фибринальный плеврит характеризуется наличием нескольких отдельных очагов воспаления на поверхности плевры, на которые откладывается фибрин.

К симптомам относятся:

  • болевые ощущения в груди, локализующиеся в области поражения;
  • непродуктивный кашель;
  • общее недомогание;
  • незначительное повышение температуры.

Болевые ощущения становятся более интенсивными при совершении глубокого вдоха, кашле и надавливании в область межреберья. При дыхании наблюдается отставание лёгкого, находящегося с той стороны, где локализуется воспалительный процесс. При выслушивании можно вычленить шумы трения лепестков плевры. На рентгенограмме видна недостаточная подвижность диафрагмы, неровность её очертаний, а также затенённость в очагах поражения.

Протекает фибринальный туберкулёзный плеврит при благоприятном прогнозе и успешно излечивается, однако могут развиваться рецидивы. Терапия проводится с применением стандартных препаратов и схем, с учётом восприимчивости микобактерий и лояльности организма к медикаментозным средствам.

Экссудативный

Серозная форма является самой часто встречающейся разновидностью плеврита туберкулёзного происхождения. Для него характерно неторопливое начало с постепенным нарастанием симптомов. Температура на начальной стадии повышается незначительно, чувствуется слабость, вялость, может проявляться кашель, боль в области в груди. По мере развития болезни и накопления жидкости в плевральной полости, боли в грудной клетке нарастают, температура увеличивается, развивается одышка, в дальнейшем не проходящая даже в покое. Это обусловлено сдавливанием трахеи и других органов средостения, а также пневмотораксом лёгкого.

Рентгенологические признаки экссудативного плеврита зависят от области локализации экссудата. При лабораторном исследовании крови выявляется повышение уровня лейкоцитов и ускорение СОЭ. В тестах сыворотки на белковые фракции наблюдаются существенные сдвиги в содержании глобулинов (увеличивается) и альбуминов (уменьшается).

Гнойные плевриты, эмпиема

Одна из самых тяжёлых и опасных форм туберкулёзного плеврита. Эмпиема плевры развивается вследствие разрыва туберкулёзной каверномы в полость плевры, и накапливания гнойного экссудата.

Возможно формирование свища в бронхах. Также могут наблюдаться затруднения дыхания на фоне коллапса лёгкого. Наличие таких признаков обычно говорит о необходимости операции.

Туберкулез плевры

Туберкулез плевры может проявляться как обособленно, так и в сочетании с другими признаками, в частности с патологическим процессом в легких. Туберкулезная кавернома при субплевральном ее расположении способна прорваться в плевральную полость, вызвать впоследствии обширный казеозный некроз. Последний сопровождается гнойной воспалительной реакцией плевры.

  • наличие многочисленных очагов милиарного типа;
  • образование одиночных крупных очагов с элементами казеозного некроза;
  • обширная казеозно-некротическая реакция.

Общие признаки

Основным признаком для туберкулёзного плеврита считается одышка. Этот симптом нарастает по мере прогрессирования болезни и не всегда исчезает после излечения. Больного мучают приступы сухого кашля, сопровождающиеся интенсивными болями в грудине. Признаком туберкулёзной этиологии заболевания является наличие в мокроте кровяных включений.

Ещё один характерный для туберкулёзного плеврита симптом — это смещение трахеи, вызванное давлением плевральной жидкости в лёгких. Помимо специфических признаков у больного наблюдаются клинические проявления туберкулёза и других инфекционных заболеваний. К ним относятся повышенная температура, слабость, отсутствие аппетита, низкий жизненный тонус, рвотные позывы.

Диагностика

Разновидности туберкулёзного плеврита имеют специфические физиологические, рентгенографические и лабораторные данные. Если возникает подозрение на плеврит туберкулёзной этиологии, требуется консультация фтизиатра. При осмотре лёгкие выслушиваются и простукиваются, при этом наличие свободного плеврального выпота легко определяется. Выпот говорит о том, что патология имеет туберкулёзную этиологию.

В комплекс диагностических мероприятий по исследованию дыхательных путей и лёгких обязательно входит рентгенология, томография и бронхоскопия. Рентгенологически плеврит выглядит как тень, скрывающую бронхи и кровеносные сосуды лёгких. Также весьма информативным методом диагностики является биопсия плевры.

При постановке окончательного диагноза «туберкулёзный плеврит» дифференциальная диагностика является важным моментом. Она проводится в отношении плевритов иного генеза, обязательно нужно дифференцировать туберкулёзный вид от опухолевой или онкологической природы, плеврита при пневмонии и коллагенозах.

Лечение

Так как больной заразен и представляет опасность для окружающих, лечение проводится в условиях стационара в туберкулёзном диспансере. Это нужно также для осуществления полного спектра диагностических и лечебных мероприятий, и обеспечения контроля за состоянием пациента со стороны медицинского персонала.

Основным методом лечения туберкулёзного плеврита является антибактериальная терапия с применением противотуберкулёзных препаратов. Действенность лечения существенно повышается при применении кортикостероидов, их назначают на начальном этапе лечения. После того, как минует острая фаза, для скорейшего рассасывания применяют лекарственный электрофорез с препаратами кальция.

При гнойной форме туберкулёзного плеврита пациенту требуется регулярное, систематическое промывание плевральной полости с целью удаления гноя. Для промывания используют антисептические и дезинфицирующие растворы. В отсутствие эффекта от консервативной терапии может быть показано оперативное вмешательство.

Пациенту обеспечивается постельный режим, специальное питание (диета №11). Рацион отличается повышенной калорийностью и обеспечивает истощённый болезнью организм необходимыми микроэлементами и витаминами. Вводится ограничение на употребление жидкости и поваренной соли.

Профилактика

Профилактика всех лёгочных патологий, включая туберкулёз и туберкулёзный плеврит, заключается в своевременной вакцинации и регулярном прохождении флюорографии. Также необходимо внимательно следить за самочувствием, и при первых тревожных признаках обращаться к врачу. Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением и игнорировать симптомы заболевания. Своевременно начатое лечение является залогом выздоровления и возвращения к полноценной жизни.

Использованные источники: tbdoc.ru

ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ПЛЕВРИТ

Туберкулезный плеврит — это острое, подострое, хрониче­ ское или рецидивирующее туберкулезное воспаление плевры, которое может возникнуть как осложнение при любой форме туберкулеза. Наиболее часто плеврит наблюдается при тубер­ кулезе легких. Изредка плеврит может протекать и как само­ стоятельная клиническая форма, т. е. без явно определяемого туберкулезного поражения других органов, и быть первым клиническим проявлением туберкулезной инфекции в орга­ низме.

В России туберкулезная этиология отмечается почти у по­ ловины всех больных экссудативным плевритом.

У впервые выявленных больных туберкулезом органов ды­ хания туберкулезный плеврит диагностируют в 3—6 % случа­ ев — чаще у детей, подростков, лиц молодого возраста. В структуре причин смерти от туберкулеза плеврит составляет около 1—2 %, причем в основном это хронический гнойный плеврит.

Патогенез и патологическая анатомия. Из разных форм ту­ беркулеза плеврит чаще осложняет туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, первичный комплекс, диссеминирован­ ный туберкулез. В патогенезе плеврита большое значение придают предварительной специфической сенсибилизации плевры как важному условию развития воспаления под воз­ действием МБТ. Существенную роль в патогенезе туберкулез­ ного плеврита играет тесная анатомическая и функциональ­ ная взаимосвязь лимфатической системы легких и плевры.

Туберкулезный плеврит может быть аллергическим (параспецифическим), перифокальным и в виде туберкулеза плевры.

В зависимости от характера плеврального содержимого ту­ беркулезный плеврит может быть сухим <фибринозным) и экссудативным. Гнойный экссудативный плеврит называют

туберкулезной эмпиемой плевры.

Аллергический плеврит возникает в результате гиперергической экссудативной реакции плевральных листков на туберку­ лезную инфекцию. Он наблюдается преимущественно при первичном туберкулезе, для которого характерна высокая сен­ сибилизация многих тканей, в том числе серозных оболочек. 3 плевральной полости образуется обильный серозный или

серозно-фибринозный экссудат с наложениями фибрина на плевре. Клеточный состав экссудата лимфоцитарный или эозинофильный. Специфические туберкулезные изменения не выявляются или на листках плевры определяются единичные туберкулезные бугорки.

Перифокалъный плеврит развивается в случаях контактного поражения плевральных листков из субплеврально располо­ женных источников туберкулезного воспаления в легком и наблюдается у больных первичным комплексом, диссемини­ рованным, очаговым, инфильтративным, кавернозным тубер­ кулезом. Вначале поражение плевры бывает локальным с вы­ падением фибрина, но затем присоединяется серозный или серозно-фибринозный экссудат.

Туберкулез плевры возникает разными путями — лимфогенным, гематогенным и контактным. Он может быть единствен­ ным проявлением туберкулеза или сочетаться с его другими формами.

При лимфогенном или гематогенном инфицировании на плевральных листках возникают множественные бугорковые высыпания, а в плевральной полости образуется серозно-фиб­ ринозный экссудат. В случаях прогрессирования процесса и распада туберкулезных гранулем выпот становится геморраги­ ческим. При инволюции процесса выпот рассасывается, плев­ ральные листки утолщаются, полость плевры частично или полностью облитерируется.

Контактный путь развития туберкулеза плевры наблюдает­ ся при субплевральной локализации туберкулезного воспале­ ния в легком, которое, как правило, распространяется на плевральные листки. У большинства больных поражение плевры ограничивается местной воспалительной реакцией. На висцеральной плевре появляются бугорковые высыпания, фибринозные наложения, грануляционная ткань, в плевраль­ ной полости возможен небольшой выпот. При организации фибрина и грануляций образуются сращения между листками висцеральной и париетальной плевры. Реже контактное ту­ беркулезное поражение плевры сопровождается большим ко­ личеством серозного или серозно-фибринозного экссудата с преимущественно лимфоцитарным составом. Рассасывание экссудата завершается формированием фиброзных наложений на плевре, особенно выраженных в плевральных синусах.

Другой вариант контактного пути развития туберкулеза плевры заключается в прямом поступлении инфекции в плев­ ральную полость из пораженного легкого. Оно происходит в случаях распада субплеврально расположенных казеозных масс или перфорации легочной каверны в плевральную по­ лость. Через образовавшееся отверстие в полость плевры про­ никают казеозные массы, содержимое каверны и нередко воз­ дух. Плевральная полость инфицируется МБТ, легкое частич-

но или полностью спадается и развивается острая туберкулез­ ная эмпиема. Одновременное наличие в плевральной полости гноя и воздуха называют пиопневмотораксом.

При сохраняющемся сообщении каверны с плевральной полостью формируется хроническая туберкулезная эмпиема с бронхоплевральным свищом. Листки париетальной и висце­ ральной плевры при хронической туберкулезной эмпиеме рез­ ко утолщены, гиалинизированы, кальцинированы. Их поверх­ ность покрыта казеозно-некротическими и фибринозно-гной- ными массами. К туберкулезной инфекции обычно присоеди­ няется неспецифическая гнойная флора.

У больных хронической туберкулезной эмпиемой нередко развивается амилоидоз внутренних органов.

Излечение туберкулезной эмпиемы плевры заканчивается образованием обширных плевральных наложений (шварт), об­ литерацией плевральной полости и фиброзными изменения­ ми в легком и грудной стенке.

Клиническая картина. Симптомы туберкулезного плеврита многообразны. Они тесно связаны с особенностями течения и распространенности туберкулезного воспаления как в плев­ ральной полости, так и в легких. У некоторых больных одно­ временно с плевритом отмечаются и другие проявления ту­ беркулеза, особенно первичного (параспецифические реак­ ции, специфическое поражение бронхов).

Аллергический плеврит начинается остро. Больные жалуют­ ся на боль в груди, одышку, повышение температуры тела. В анализах крови типичны эозинофилия и увеличение СОЭ. Экссудат бывает серозным с большим числом лимфоцитов, МБТ обнаружить не удается. При видеоторакоскопии может быть выявлена гиперемия плевральных листков. Противоту­ беркулезная химиотерапия в комбинации с противовоспали­ тельными и десенсибилизирующими средствами обычно при­ водит к улучшению состояния и выздоровлению без грубых остаточных изменений в плевральной полости.

Перифокальный плеврит начинается исподволь или подостро с появления боли в груди, сухого кашля, непостоянной субфебрильной температуры тела, небольшой слабости. Боль­ ные часто указывают на переохлаждение и грипп как факто­ ры, провоцирующие заболевание. Боль в боку усиливается при кашле, наклоне в противоположную сторону. Иногда боль иррадиирует в плечо, спину, живот и особенно выражена при нижнепереднем плеврите, так как здесь дыхательная экс­ курсия легких более значительна. Характерными признаками являются ограничение подвижности грудной клетки при ды­ хании на стороне поражения и шум трения плевры. Он сохра­ няется несколько дней, а затем под влиянием лечения и даже без лечения исчезает. Чувствительность к туберкулину при су­ хом туберкулезном плеврите высокая, особенно у детей. При

перкуссии, если нет большого поражения легкого, изменения не выявляются. На рентгенограммах обнаруживают локальные туберкулезные поражения легких, уплотнение плевры и плев­ ральные сращения в виде малоинтенсивных участков затемне­ ния. Лишь на КТ более отчетливо определяется воспалитель­ ное и фиброзное уплотнение плевральных листков.

По мере накопления в полости плевры экссудата боль по­ степенно ослабевает, шум трения плевры исчезает и появля­ ются типичные физикальные, эхографические и рентгеноло­ гические признаки экссудативного плеврита. Экссудат бывает серозным с преобладанием лимфоцитов и высоким содержа­ нием лизоцима. МБТ в экссудате отсутствуют. При видеото­ ракоскопии отмечают изменения висцеральной плевры над пораженной зоной легкого — гиперемию, утолщение, пленки фибрина. Течение перифокального плеврита обычно длитель­ ное, часто рецидивирующее.

Туберкулез плевры с экссудативным плевритом может про­ являться клинической картиной разной степени тяжести. У большинства больных в течение 2—3 нед наблюдаются сим­ птомы интоксикации. Затем повышается температура тела до фебрильных цифр, появляется и постепенно нарастает одыш­ ка, возникает постоянная давящая боль в боку. В раннем пе­ риоде воспалительного процесса, до расслоения плевральных листков экссудатом, слышен шум трения плевры. Он может сопровождаться мелкопузырчатыми влажными и сухими хри­ пами. По мере накопления жидкости при экссудативном плеврите и эмпиеме плевры развивается классическая карти­ на. Грудная стенка на стороне плеврита отстает при дыхании. В случаях большого плеврального выпота сглаживаются меж­ реберные промежутки. Характерными физикальными симпто­ мами являются укороченный или тупой легочный перкутор­ ный звук, ослабление или отсутствие голосового дрожания и дыхательных шумов. В периоде рассасывания экссудата, когда плевральные листки начинают соприкасаться между собой, вновь часто определяется шум трения плевры.

Очень информативно при экссудативном плеврите рентге­ нологическое и ультразвуковое исследование. По мере накоп­ ления экссудата исчезает прозрачность в области ребернодиафрагмального синуса и тень жидкости выявляется над диа­ фрагмой (рис. 16.1). При увеличении объема жидкости в вер­ тикальном положении больного обнаруживают типичную для свободного экссудата картину затемнения нижних отделов ле­ гочного поля с параболической верхней границей, идущей сверху снаружи — вниз и внутрь. Тень экссудата бывает ин­ тенсивной и однородной. При значительном объеме жидкости органы средостения смещаются в противоположную сторону (рис. 16.2). Свободный плевральный выпот хорошо определя­ ется при ультразвуковом исследовании (УЗИ) и на КТ — жид-

Рис. 16.1. Туберкулезный экссудативный плеврит справа. Рентгено­ грамма легких в прямой проекции.

кость располагается в заднем отделе грудной полости и имеет типичный вид полуовала (рис. 16.3). При наличии в плевраль­ ной полости воздуха, который может проникнуть в нее через бронхоплевральный свищ или случайно во время плевральной пункции, верхняя граница жидкости остается в горизонталь­ ном положении вне зависимости от положения тела больного

(пневмоплеврит, пиопневмоторакс) (рис. 16.4). Во время рент­ геноскопии при движениях больного можно видеть колебания

Рис. 16.2. Туберкулезный экссудативный плеврит слева. Смещение органов средостения в правую сторону.

Использованные источники: studfiles.net