Перифокальный туберкулезный плеврит возникает

Перифокальный плеврит

Перифокальный плеврит, как правило, является результатом вовлечения в воспалительный процесс плевральных листков при наличии легочного туберкулеза — очагового, инфильтративного или кавернозного. Особо благоприятным фактором, способствующим поражению плевры, является субплевральное расположение легочного туберкулезного процесса. К перифокальному типу относит также плевриты с более затяжным течением, возникшие у больных туберкулезом трахеобронхиальных лимфатических узлов. Этот вариант плеврита характеризуется также преимущественно экссудативной воспалительной реакцией плевры.

По данным Rubin, перифокальный плеврит характеризуется наличием субкортикального активного туберкулезного процесса, обусловливающего не только экссудативную фазу гиперергического воспаления, но и клеточно-пролиферативную реакцию с последующим появлением эпителиоидных элементов. В отличие от аллергического плеврита перифокальный протекает на фоне умеренной общей сенсибилизации, но при этом имеется «местная гиперергия» плевры, обусловливающая развитие плеврита. Характер экссудата у больных перифокальным плевритом может быть различным. У многих больных он является фибринозным и серозно-фибринозным. В этом случае накопления большого количества экссудата в плевральной полости не происходит. Плеврит протекает как слипчивый, пластический процесс с образованием плевральных наслоений (шварт). Клинические проявления такого плеврита скудные, у больных отмечается боль в груди, может определяться укорочение перкуторного тона или более выраженное притупление, может выслушиваться шум трения плевры. При рентгенологическом исследовании определяются плевральные наслоения в соответствующем отделе плевральной полости. При плевральной пункции у таких больных экссудат извлечь не удается, иногда может быть аспирировано небольшое количество серозной жидкости. Течение такого плеврита торпидное и длительное, у ряда больных заболевание мол-сет носить рецидивирующий характер.

Наряду с описанным течением перифокальный плеврит может протекать с накоплением довольно большого количества экссудата при отсутствии плевральных сращений. Клиническая картина заболевания характеризуется острым или подострым началом. Отмечается развитие симптомокомплекса, типичного для экссудативного плеврита, однако обращает на себя внимание более затяжное течение болезни. Повышенная температура, потливость, тахикардия и другие явления интоксикации удерживаются более длительное время, чем у больных аллергическим плевритом (3—4 нед и более). Более длительное время сохраняется экссудат в плевральной полости; несмотря на периодические аспирации, он обычно имеет тенденцию к накоплению в плевральной полости. Экссудат носит серозный характер, в клеточном составе преобладают лимфоциты. Микобактерии туберкулеза, как правило, не выявляются. Период стабилизации заболевания с сохранением экссудата в плевральной полости или его накоплением после эвакуации может продолжаться 4—6 нед с последующей резорбцией выпота и образованием плевральных наслоений. Плевральные наслоения могут длительно сохраняться у таких больных, обусловливая ограничение подвижности диафрагмы и формирование элементов фиброторакса в виде уменьшения объема грудной клетки, сужения межреберных промежутков, западения над- и подключичных ямок, перетяжки трахеи в больную сторону. Эти явления могут обусловить нарушения функции дыхания, обычно нерезко выраженные (умеренная одышка при физическом напряжении).

Следует иметь в виду, что у больных перифокальным плевритом одновременно имеется туберкулез органов дыхания. Выявить изменения в легких при наличии плеврита трудно, так как ярко выраженные клинические проявления экссудативного плеврита как бы «перекрывают» проявления легочного туберкулеза. Легочные изменения при рентгенологическом исследовании обнаружить нелегко, так как накопившийся экссудат не позволяет определить состояние легочной паренхимы. В таких случаях рентгенологическое исследование органов дыхания рекомендуется производить немедленно после полной эвакуации жидкости. Если этого трудно добиться с помощью однократной плевральной пункции с аспирацией экссудата, манипуляцию следует повторить на второй день. При ограниченном легочном процессе, расположенном субплеврально, в кортикальных отделах легкого, выявление его даже при тщательном рентгенологическом исследовании с применением томографии может быть затруднительным. При наблюдении за больными, перенесшими экссуда-тивный плеврит и не подвергшимися противотуберкулезной химиотерапии, в последующем нередко (2,4%) обнаруживался активный туберкулез легких при диспансерном наблюдении за больными, перенесшими экссудативный плеврит, в течение 3—4 лет обнаружил У 44,9% из них развитие туберкулезных изменений в различных органах. При прогрессировашш легочного процесса в период развития плеврита в мокроте у таких больных могут быть выявлены микобактерии туберкулеза, а при рентгенологическом исследовании легких — деструктивные изменения. В прошлом таким больным рекомендовалась эвакуация экссудата с последующим введением в плевральную полость воздуха и формирование искусственного пневмоторакса. В настоящее время эта тактика не применяется, так как такие больные успешно лечатся химиопрепаратами.

Использованные источники: tuberkulez.org

Туберкулезный плеврит: симптомы, диагностика, лечение

Плеврит — воспаление плевры. Плеврит может быть самостоятельной формой туберкулеза, но чаще всего он развивается вследствие легочного и внелегочного туберкулезного процесса. Особенно часто плеврит наблюдается у больных с дисеминированной формой туберкулеза легких, нередко осложняет течение первичного комплекса, бронхоаденита. В случаях идиопатического плеврита очаг туберкулезной инфекции в легких найти не удается. Вместе с тем тщательное исследование экссудата свидетельствует, что в большинстве случаев плеврит имеет туберкулезную этиологию.

Патогенез

В зависимости от патогенеза различают:

  • перифокальный,
  • аллергический плеврит,
  • туберкулез плевры.

Перифокальный плеврит возникает контактным путем в результате распространения туберкулезного воспаления на висцеральную плевру с субплеврально размещенного очага или каверны. Такой плеврит наблюдается и при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов, ибо последние локализуются в медиастинальной и межчастичной плевре. Так как оба листка плевры расположены близко друг к другу, патологический процесс распространяется и на париетальную плевру.

Аллергический плеврит развивается в сенсибилизированном организме, причем очаг содержится чаще всего в лимфоузлах корня легкого, реже — в легких, костях, почках и других органах, а движущим фактором являются травмы или охлаждения грудной клетки. Развивается вследствие сенсибилизации плевры, которую вызывает возбудитель туберкулеза или продукты его жизнедеятельности. Последние выступают как антиген, на который образуются и накапливаются антитела. Вследствие реакции антиген-антитело освобождается много биологически активных веществ, обуславливающих повышенную проницаемость сосудистой стенки и образование выпота. Таким образом, повреждение сосудов приводит к развитию экссудативного плеврита.

Туберкулез плевры изучен благодаря широкому применению торакоскопии. В данном случае на плевре проявляются туберкулезные бугорки. Микобактерии туберкулеза поражают плевру следующими путями:

1. Гематогенный путь — при первичных формах туберкулеза, диссеминированном туберкулезе имеется бактериемия. Микобактерии туберкулеза попадают в плевру с током крови. При этом, как правило, развивается туберкулез плевры.

2. Лимфогенный путь — МБТ заносятся в плевру ретроградным током лимфы, возникающий вследствие патологических изменений во внутригрудных лимфатических узлах. Такие измененные лимфатические узлы блокируют нормальное лимфообращение и нарушают отток лимфы через грудной проток. Этим путем возбудитель туберкулеза может выноситься из глубины пораженного легкого.

Патоморфология

В зависимости от характера экссудата плеврит делится на сухой (или фибринозный) и экссудативный (или общее воспаление).

Фибринозный плеврит может возникать в результате как перифокального воспаления, так и туберкулеза плевры. Локализуется на ограниченном участке плевры и может быть верховым, костальным, парамедиастинальним, диафрагмальным. Характерно для него отсутствие свободной жидкости в плевральной полости.

Поверхность плевры теряет блеск, становится тусклой. Впоследствии на листьях плевры, особенно париетальной, откладывается фибрин, после образования которого образуются плевральные сращения между висцеральным и гиариетальним листками плевры.

Экссудативный плеврит при туберкулезе в свою очередь может быть серозным, серозно-фибринозным, гнойным. Геморрагический и хилезный экссудат не характерны для плеврита туберкулезной этиологии. Геморрагический экссудат может быть при раковом плеврите, а хилезный экссудат чаще определяется при заболеваниях крови.

Симптомы

Сухой плеврит начинается остро, температура тела повышается до 39 ° С, возникает тяжелый сухой кашель и одышка. Основная жалоба — резкая боль колющего характера, что появляется в соответствующем боку. Боль может быть острым или тупым. Он усиливается при наклоне в противоположную сторону (симптом Шепельмана) и при глубоком вдохе, поэтому больные дышат поверхностно. При верховом плеврите иногда возникает умеренная болезненность трапециевидных мышц (симтом Штернберга) и груди (симптом Поттенджера). При поражении плечевого сплетения имеются признаки плексита.

Больные сухим плевритом, как правило, лежат на здоровом боку, иначе грудная стенка приближается к легкому и боль усиливается. Перкуторно только в редких случаях может определяться притупление. Аускультативно четко определяется шум трение плевры, который имеет характерный звук, похожий на хруст снега, трения сухих волос. Характерно для шума трения плевры также то, что он выслушивается на протяжении всей фазы вдоха и выдоха и мало изменяется после покашливания.

Шум трения плевры имеет распространенный характер и выслушивается чаще в подмышечной области и в нижне-заднем отделе легких. Редко шум трения плевры может выслушиваться над верхушкой легкого или в других ее отделах. Во всех случаях сухого плеврита рентгенологически в органах грудной клетки не обнаруживаются любые изменения, за исключением ограничения подвижности купола диафрагмы на пораженной стороне.

Для лечения больных сухим плевритом туберкулезной этиологии назначают специфическую терапию, а также симптоматические средства, уменьшающие чувствительность плевры одышку и тем самым облегчают состояние больного. Назначают согревающие полуспиртовые компрессы, горчичники, применяют йодную сетку. Кроме этого, назначают противокашлевые средства:

Для уменьшения боли назначают анальгин, баралгин (0,5 г 2- 3 раза в сутки).

Прогноз. Благоприятный — полное рассасывание фибрина. Относительно благоприятный — образование плевральных спаек. Неблагоприятный — переход в экссудативный плеврит.

Экссудативный плеврит

Экссудативный плеврит — характеризуется наличием выпота в плевральной полости.

Патогенез. В процессе накопления плевральной жидкости имеет определенное значение нарушения лимфообращения. В норме в плевральной полости содержится небольшое количество серозной жидкости, которая выпотевает из лимфатических и кровеносных сосудов висцеральной плевры, но на париетальной плевре есть «люки», которыми заканчиваются лимфатические сосуды и через как может всасываться жидкость. Во время выдоха давление в грудной полости повышается эта жидкость из лимфатических сосудов, продвигается к лимфатическим узлам.

Острый период экссудативного плеврита длится 2-4 недели, а позже появляются признаки рассасывания или, реже, организации эксудата. Клиника экссудативного плеврита зависит от начала заболевания, локализации, распространенности, характера экссудата.

По локализации выпота выделяют: верховой костальный, диафрагмальный, парамедиастинальний, междолевой плевриты. Экссудативный плеврит начинается в основном остро, с выраженными признаками туберкулезной интоксикации.

Диагностика экссудативного плеврита проводится на основании таких признаков. Больные лежат на стороне поражения плевры, так как при дыхании обеспечивается максимальное использование функциональных возможностей здорового легкого. При осмотре при значительном выпоте наблюдается выпячивание межреберных промежутков, отставание при дыхании пораженной половины грудной клетки. Кожа в нижней части грудной клетки становится отечной, а кожная складка, которая берется двумя пальцами, массивнее, чем с противоположной стороны (симптом Винтриха). Голосовое дрожание не оказывается или резко ослаблено. Перкуторный звук тупой, аускультативно над экссудатом дыхание резко ослаблено.

Экссудат чаще накапливается там, где легкое более подвижное, а именно в латеральном и заднелатеральном ее отделе. Верхний предел притупление зависит вех количества жидкости в плевральной полости. Она направляется кпереди в тех случаях, когда сзади ее уровень доходит до середины лопатки (2-4 л). Эта верхняя граница имеет вид дугообразной линии Соколова — Эллис — Дамуазо (от хребтовой линии наружу вверх, где верхнего угла лопатки, затем вновь наружу и вниз, к сосковой линии).

Между линией Соколова — Эллис — Дамуазо и позвоночником остается пространство, в котором ТРК перкуссии определяется тимпанит (вследствие расслабления стенок альвеол), как и в зоне Шкода, что находится на 4-5 см выше верхней границы экссудата. В верхнем отделе легкого выслушивается везикобронхиальное или бронхиальное дыхание. Органы средостения смещены в противоположную сторону.

На здоровом боку появляется притупление перкуторного звука треугольной форме (треугольник Грокко — Раухфуса), образующийся за счет смещения средостения. Основа его — диафрагма, а две другие стороны образованы позвоночником и продолжением линии Соколова — Эллис — Дамуазо.

Рентгенологически оказывается интенсивное затемнение с неровной верхней границей. Разновидностью экссудативного плеврита является пневмоплеврит, развивающийся при спонтанном пневмотораксе или являющийся осложнением лечебного пневмоторакса. В таких случаях в плевральной полости кроме жидкости содержится воздух, откуда название — пневмоплеврит. На рентгенограмме определяется интенсивное затемнение с горизонтальной верхней границей.

Лечение. В лечении больных экссудативным плевритом важное значение имеет спокойствие (полупостельный или постельный режим), назначение неспецифических, десенсибилизирующих средств. Показано применение аскорбиновой кислоты (0,5-0,6 г в сутки), которая нормализует процессы обмена и способствует уменьшению экссудата, а также компрессов, которые готовят на основе 15-20% раствора димексида. Больным экссудативным плевритом, а также пневмоплевритом наряду с противотуберкулезными препаратами назначается кортизон или его аналоги (преднизон, преднизолон и др.).

Плевральный экссудат может рассасываться. Однако если долго этого не происходит, то после острого периода показана пункция плевральной полости и эвакуация жидкости. Пункцию плевры лучше делать в середине участка скопления жидкости. Иногда аспирация небольшого количества плевральной жидкости является толчком к началу ее рассасывания.

Прогноз. Благоприятный — рассасывание экссудата с образованием плевральных спаек. Относительно благоприятный — после рассасывания на месте экссудата образуются массивные плевральные сращения. Неблагоприятный — переход в гнойный плеврит.

Эмпиема плевры

Гнойный плеврит называется эмпиемой плевры. Эмпиема плевры при туберкулезе может развиваться после спонтанного пневмоторакса, особенно в случаях перфорации каверны. В таких случаях в плевральную полость попадает большое количество микобактерий туберкулеза и развивается гнойный плеврит. При туберкулезной эмпиеме плевры происходит склероз и гиалиноз плевры, вследствие чего она утолщается в отдельных случаях до 2 см. На внутренней ее поверхности могут быть наслоения фибрина, казеозные бугорки, грануляционная ткань, а иногда и язвы.

В отличие от неспецифической, у больных с туберкулезной эмпиемой плевры температура тела часто повышается, и заболевание диагностируется при плевральной пункции («холодная» эмпиема). Эмпиема плевры является тяжелым заболеванием. Тяжесть этого заболевания заключается в том, что во время лечения нужно систематически делать плевральные пункции или дренирования с эвакуацией гноя из полости плевры. Если этого не делать, то у больных сравнительно быстро развивается амилоидоз, истощение или легочно-сердечная недостаточность, что приводит к их смерти. Гной из плевральной полости может прорываться через легочную ткань в бронх. При этом развивается бронхиальный свищ, и состояние больного продолжает ухудшаться вследствие аспирации гноя из плевральной полости во время кашля. Если гной прорывается через грудную стенку, развивается торакальный свищ, при которой неизбежно плевральная полость инфицируется вторичной микрофлорой и возникает смешанная эмпиема.

Лечение больных с туберкулезной эмпиемой плевры связано с большими трудностями, поскольку их организм всегда истощен или резко ослаблен. Поэтому (если позволяет общее состояние больного и характер туберкулезного процесса в легких) при эмпиеме плевры нужно как можно раньше ставить вопрос о хирургическом вмешательстве.
Для аспирации гноя и воздуха из полости плевры лучше применять дренирование плевральной полости (дренаж с Бюлау). Таким способом можно вылечить 50 ° / больных. Метод аспирации экссудата и воздуха, а также активное расправление легкого преимущественно используют только в свежих случаях эмпиемы плевры.

Есть два основных метода хирургического лечения больных с эмпиемой плевры. Первый метод сводится к торакотомии, которую лучше делать в подмышечной области. Через торакотомичное «окно» делают ежедневно перевязки тампонами, увлажненными дезинфицирующим раствором. Когда полость плевры очищается от гноя и покрывается грануляционной тканью, выполняют верхнезаднюю торакопластику, иногда и нижнезаднюю.

После торакопластики грудная стенка западает, и плевральная полость уменьшается. Конечным этапом хирургического лечения по этой методике является мышечная пластика остаточной плевральной полости и бронхиальной свищи.

В последнее время часто применяют операцию плеврэктомию, которая впервые была выполнена французским хирургом Делорма в 1883 году. Делают широкий разрез грудной стенке к плевре. Затем в пределах полости отслаивают париетальную плевру от грудной стенки и средостения, а висцеральную — от легкого. Гнойный мешок удаляют, и легкое расправляется. В случае необходимости удаляют и часть пораженного легкого. Операция декортикации — это отделение наслоений на висцеральной плевре, после чего легкое расправляется и заполняет полость плевры.

Использованные источники: www.eurolab.ua

Туберкулезный плеврит

Туберкулезный плеврит — воспаление плевры туберкулезной этиологии, протекающее как в сухой форме, так и с накоплением экссудата в плевральной полости. Основные симптомы туберкулезного плеврита – колющая боль в боку, сухой кашель, одышка, субфебрильная или фебрильная температура тела, недомогание. При постановке диагноза учитывается рентгенологическая картина, результаты пробы Манту, обнаружение МБТ в мокроте или плевральном экссудате, данные плевроскопии. Лечение туберкулезных плевритов осуществляется туберкулостатическими препаратами, кортикостероидами, НПВС; при массивной экссудации показана серия плевральных пункций для аспирации выпота; в фазе рассасывания назначается ЛФК, физиопроцедуры.

Туберкулезный плеврит

Туберкулезный плеврит – специфическая реакция листков плевры, обусловленная воздействием микобактерий туберкулеза. Туберкулезный плеврит может развиваться как самостоятельная форма туберкулезной инфекции либо сопровождать течение других клинических вариантов туберкулеза легких. Иногда поражение плевры служит проявлением полисерозита – воспаления серозных оболочек туберкулезной этиологии. В структуре туберкулеза органов дыхания туберкулезный плеврит составляет 8-14%. Распространен преимущественно среди лиц молодого возраста (до 40 лет), несколько чаще болеют мужчины. На долю плеврита туберкулезного генеза приходится почти половина всех экссудативных плевритов, что не может не вызывать настороженности специалистов в области фтизиатрии и пульмонологии.

Причины туберкулезного плеврита

В большинстве случаев туберкулезный плеврит развивается на фоне активного туберкулеза легких: очагового, инфильтративного, диссеминированного, туберкулеза ВГЛУ, первичного туберкулезного комплекса и пр. Изредка возникает как самостоятельная клиническая форма в отсутствие признаков туберкулезного поражения других органов. У больного туберкулезом плевритом может осложниться спонтанный или искусственный пневмоторакс (коллапсотерапия).

Микобактерии туберкулеза проникают в плевральную полость одним их трех возможных способов: контактным путем (из легочных очагов распада субплевральной локализации), лимфогенным путем (при распространении по лимфатическим путям) и гематогенным путем (по системе кровеносных сосудов при наличии бактериемии). Источником распространения МБТ в плевру служат внутригрудные лимфатические узлы или реактивировавшиеся очаги туберкулеза в легком. Необходимым условием развития туберкулезного плеврита является специфическая сенсибилизация плевральных листков.

Благоприятствуют возникновению туберкулезного процесса в плевре следующие факторы: переохлаждение, гиповитаминозы и недостаточное питание, прием ГКС и иммунодепрессантов, сопутствующие заболевания (онкопатология, сахарный диабет), тесный контакт с больным туберкулезом.

В ответ на внедрение МБТ развивается воспалительный отек, гиперемия и утолщение плевральных листков. Вскоре на них появляются множественные милиарные бугорки, иногда – более крупные очаги с казеозным некрозом. Указанные изменения сопровождаются выраженной экссудативной реакцией – пропотеванием и накоплением жидкости в плевральной полости. Характер экссудата (фибринозный, серозный, кровянистый, гнойный) зависит от патоморфологических изменений в плевре.

Классификация туберкулезного плеврита

В зависимости от наличия/отсутствия и характера выпота туберкулезные плевриты бывают фибринозными (сухими) и экссудативными (выпотными). В последнем случае может встречаться серозный, геморрагический, холестериновый, гнойный экссудат.

Фибринозный (сухой) плеврит протекает с минимальным количеством экссудата, в котором повышено содержание фибрина. Жидкая часть экссудата быстро рассасывается, а фибрин откладывается на плевральных листках. Со временем между плевральными листками образуются фиброзные тяжи, полость плевры частично или полностью облитерируется – сухой плеврит переходит в адгезивный (слипчивый) плеврит.

Самый частый вариант туберкулезного плеврита — экссудативный. Количество выпота обычно значительное, экссудат быстро прибывает вновь после аспирации в ходе торакоцентеза. По преобладающему клеточному составу различают следующие виды экссудата: лимфоцитарный, эозинофильный и нейтрофильный. При резком повышении проницаемости капилляров плевры и выходе большого числа эритроцитов характер экссудата становится серозно-геморрагическим или геморрагическим. Холестериновый экссудат имеет густую консистенцию, желтый цвет, в нем определяется большое количество холестерина. Серозно-гнойный и гнойный экссудат обычно образуется при обширной казеозно-некротической реакции плевры.

По локализации различают верхушечный, междолевой, костальный, наддиафрагмальный, парамедиастинальный туберкулезный плеврит. Обычно поражение одностороннее, двусторонний плеврит туберкулезной этиологии развивается редко (1,5%). В клиническим плане наиболее значимо выделение следующих видов туберкулезного плеврита: аллергического, перифокального, туберкулеза плевры и гнойного плеврита. В течении туберкулезного плеврита выделяют 3 периода: 1) накопления экссудата и нарастания клинических проявлений, 2) стабилизации, 3) рассасывания экссудата и стихания клинических признаков.

Симптомы туберкулезного плеврита

Аллергическая форма туберкулезного плеврита возникает у лиц с первичным туберкулезом, имеющих повышенную чувствительность к туберкулину и склонных к выраженной гиперергической реакции. Клиника разворачивается остро: резко повышается температура тела, фебрилитет сохраняется в течение 10-14 дней. Поскольку в это время происходит быстрое накопление серозного выпота, возникает одышка, боль в боку, тахикардия. Резорбция экссудата происходит в течение месяца, однако при большом объеме выпота этот процесс может принимать затяжное течение. Одновременно с плевритом (иногда до или после него) появляются фликтены, узловатая эритема, полиартрит.

Перифокальный туберкулезный плеврит начинается подостро или исподволь. Нередко пациенты связывают появление симптомов с предшествующим переохлаждением или ОРВИ. Больных беспокоит сухой кашель, покалывание в груди, непостоянный субфебрилитет. Усиление боли в боку провоцируется глубоким дыханием, положением на больном боку, надавливанием на межреберья. Болевой синдром нередко принимается за миозит, плексит, межреберную невралгию, стенокардию, а при иррадиации в живот – за приступ острого холецистита.

Если перифокальный плеврит протекает с накоплением серозного экссудата, клиническая картина становится более выраженной: повышенная температура тела определяется постоянно, возникает тахикардия, одышка, потливость. Течение перифокального туберкулезного плеврита затяжное (4-6 недель), часто рецидивирующее.

Туберкулез плевры может протекать в форме диссеминированного, очагового процесса, казеозно-некротической реакции. Может сопровождаться накоплением серозного, серозно-гнойного или гнойного выпота. Течение туберкулеза плевры упорное и длительное. Начало заболевания подострое или малосимптомное. Преобладают симптомы интоксикации и лихорадка.

Особой разновидностью экссудативного туберкулезного плеврита служит эмпиема плевры. Клиническая картина характеризуется интоксикацией тяжелой степени: температурой тела выше 39°С, ознобами, ночными потами, выраженной слабостью. Постепенно нарастает одышка и тахикардия, появляются тянущие боли в боку, снижается масса тела. Возможно образование бронхоплеврального свища, о чем свидетельствует откашливание гнойного экссудата. Длительно существующий гнойный плеврит может осложниться флегмоной грудной стенки, образованием плевроторакального свища, амилоидозом внутренних органов.

Диагностика туберкулезного плеврита

Различные формы туберкулезного плеврита имеют свои характерные физикальные, аускультативные, рентгенологические и лабораторные данные. Поэтому при малейших подозрениях на туберкулезную этиологию заболевания пациент должен быть проконсультирован фтизиатром.

На аллергический характер туберкулезного плеврита указывает выраженная эозинофилия в крови и плевральном экссудате. В ходе диагностической плевральной пункции получают серозный экссудат, однако МБТ в нем, как правило, не обнаруживаются. При проведении видеоторакоскопии может определяться гиперемия плевральных листков.

При фибринозном плеврите пораженная сторона грудной клетки отстает при дыхании, выслушивается шум трения плевры, определяется укорочение перкуторного звука. При проведении рентгенографии легких обнаруживаются плевральные наслоения (шварты). По данным УЗИ плевральной полости экссудат не выявляется или определяется в скудном количестве.

Совсем иная картина типична для экссудативного туберкулезного плеврита. Физикальное обследование выявляет сглаженность (при большом объеме экссудата – выбухание) межреберий, притупление перкуторного звука над областью скопления экссудата, смещение структур средостения в здоровую сторону. В острой фазе изменения гемограммы характеризуются значительным лейкоцитозом и ускорением СОЭ, лимфо- и эозинопенией. При рентгенологическом и ультразвуковом исследовании определяется свободная жидкость в полости плевры. Детальная оценка состояния легочной ткани возможна только после эвакуации экссудата. Диагноз гнойного плеврита подтверждается при получении гнойного экссудата во время плевральной пункции.

Плеврит туберкулезной этиологии требует дифференциации с плевритами, сопровождающими пневмонию, мезотелиому плевры, рак легкого, ТЭЛА, застойную сердечную недостаточность, коллагенозы. В сомнительных случаях верификации диагноза способствует КТ легких, плевроскопия (торакоскопия), проба Манту, тонкоигольная биопсия плевры.

Лечение туберкулезного плеврита

Лечение стационарное. В период экссудации и лихорадки назначается постельный режим. Рекомендуется питание с ограничением соли и жидкости, большим количеством белка и витаминов. При любом клиническом варианте туберкулезного плеврита назначается терапия 3-4-мя противотуберкулезными препаратами (изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид, стрептомицин) не менее чем на 9 месяцев. При выраженной экссудации и гиперергии проводится курс лечения кортикостероидами (преднизолоном) – это позволяет добиться прекращения дальнейшего накопления выпота.

В случае продолжающейся экссудации проводятся повторные плевральные пункции с введением химиопрепаратов в полость плевры. Добиться скорейшего расправления легкого и облитерации плевральных листков помогает дренирование плевральной полости с наложением активной вакуумной аспирации. В период резорбции экссудата применяются НПВС, электрофорез, дыхательная гимнастика.

При наличии бронхоплеврального свища требуется его хирургическое закрытие. При туберкулезной эмпиеме плевры может выполняться интраплевральная торакопластика, плеврэктомия с декортикацией легкого.

При своевременном и полноценном лечении туберкулезного плеврита прогноз благоприятный. Летальность от туберкулеза плевры (главным образом от хронической эмпиемы плевры) составляет 1-2%. У пациентов, не получавших лечение, или получавших его не в полном объеме, в ближайшие три года может развиться диссеминированный туберкулез легких. Профилактика туберкулезного плеврита такая же, как и при других клинических формах инфекции (проведение вакцинации и туберкулинодиагностики среди детей и подростков, профилактической флюорографии среди взрослого населения, исключение контактов с больными туберкулезом и т. д.).

Использованные источники: www.krasotaimedicina.ru